Qualitätsarbeit im Gesundheitswesen

Mitgliederbereich
Initiative Patient*innensicherheit Steiermark

Willkommen im Mitgliederbereich der „Initiative Patient*innensicherheit Steiermark“. Auf dieser Seite finden Sie folgende Informationen & Materialien:

Best-Practice Beispiele

2022

Gültigkeitsablauf Blutkonserven

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Patient unter gerinnungshemmender Medikation wird zur operativen Therapie einer akuten Verletzung aufgenommen, Blutkonserven werden wie üblich bestellt. Die Operation muss mehrfach verschoben werden, zum Zeitpunkt der letztlich geplanten Durchführung ist das Gültigkeitsdatum der Blutkonserve überschritten. Die abgelaufene Gültigkeit fällt präoperativ erst spät zu einem Zeitpunkt auf, an dem sich der Patient bereits im OP-Bereich befindet.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Eine im OP-Dokumentationssystem gesetzte anästhesiologische OP-Freigabe nach Eintreffen bestellter Blutkonserven bleibt zeitlich unbeschränkt bestehen, das Ende der Gültigkeit wird nicht separat im System ausgewiesen, kann daher leicht übersehen werden. In der präoperativen Checkliste, die in der Vorbereitung auf die Operation auf der Bettenstation verwendet wird ist lediglich das Vorhandensein bestellter Blutkonserven ein Prüfpunkt.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Die bestehenden Abläufe werden analysiert. Dreh- und Angelpunkt für die interdisziplinäre Organisation semiakuter Operationen ist die anästhesiologische OP-Freigabe im verwendeten OP-Dokumentationssystem, der Status „freigegeben“ wird mit einem grünen Punkt sichtbar ausgewiesen. Die OP-Freigabe erfolgt erst nach Eintreffen bestellter Blutkonserven, verbleibt seitens des IT-Systems jedoch zeitlich unlimitiert bestehen. Es wird versucht eine an die Gültigkeitsdauer bestellter Blutkonserven gekoppelte zeitliche Limitierung des Status „freigegeben“ umzusetzen, aus technischen Gründen ist dies derzeit nicht möglich. Müssen Operationen in Ausnahmefällen auf den nächsten Tag verschoben werden, wird die bestehende OP-Freigabe im Zuge der ärztlichen Visite überprüft. Für den Fall, dass dabei eine abgelaufene Gültigkeit vorhandener Blutkonserven nicht auffällt wurde die bestehende präoperative Sicherheitscheckliste erweitert. Zusätzlich zum vorhandenen Prüfpunkt, ob bestellte Blutkonserven vorhanden sind, wurde auch das Gültigkeitsdatum als fixer Prüfpunkt mit aufgenommen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Evaluierung erfolgt durch Nachfrage im Anästhesie-Team. Auf die Möglichkeit einer zeitlichen Befristung der OP-Freigabe im OP-Dokumentationssystem wird weiter gedrängt.

Medikamenten-Dispensierungsfehler

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Patient kommt zur geplanten konservativen Therapie nach Schulter-OP re. mit Desaultverband zur Verbesserung der Mobilität. Die Verordnung in der eFK lautete «Oxygerolan 10mg». Verabreicht wurde von der Pflege «Oxygerolan ret. 10mg». Mehrere DGKP dispensierten und verabreichten das falsche Medikament, folglich waren die Einträge im Suchtgiftbuch nicht ident mit der Verordnung in der eFK. Es ist kein Schaden entstanden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Eine Fallanalyse „London Protokoll“ wurde durchgeführt. Es wurden sowohl menschliche Faktoren als auch organisatorische Ursachen erkannt.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Folgende Maßnahmen wurden umgesetzt:

  • Bewusstseinsbildende Maßnahmen für Pflegepersonen:
    – Genaueres Lesen und Erfassen der Anordnung
    – Die Medikamentenverordnung muss ausschließlich der eFk entnommen werden
    – Eigen-/Mitverantwortung der Mitarbeiter einfordern
  • Ablaufänderung: Der Zeitpunkt der Dispensierung wird in den Tagdienst vorschoben (in der Früh nach der Dienstübergabe) dadurch ist das 4-Augenprinzip gegeben.
  • Das Thema «Sicheres Medikamentenmanagement» wird regelmäßig in den Teambesprechungen etabliert. Anregungen von den Mitarbeitern zur Verbesserung des Medikamentenmanagements werden eingefordert.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Monatliche Kontrollen der Medikamentendispensierung.
Ergebnis 2022: Bei 96 % stimmten die verordneten Medikamente mit den dispensierten überein.

Bestellung Blutkonserven per Fax

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Die Anforderung von Blutkonserven im externen Blutdepot erfolgt laut Prozess anhand einer Fax-Bestellung. Das Fax-Gerät befindet sich nicht auf der Abteilung, sondern im Verwaltungsbereich. Das entsprechende Fax wurde nicht erfolgreich übermittelt. Der Sendebericht wurde nicht entsprechend gesichtet (Senden OK). Es kam somit zu keiner Bestellung der angeforderten Blutkonserven. Im Notfall stehen erforderliche Blutkonserven nicht zur Verfügung.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Unachtsamkeit, Risikoauswirkung nicht bekannt, Schnittstellenproblem, Informationsweitergabe fehlt, mangelnde Kommunikation und Koordination, keine klare Prozessbeschreibung

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Prozessevaluierung betreffend Ablauf und entsprechende Anpassung
  • Klare Prozessdokumentation betreffend Durchführung und Verantwortlichkeit
  • Ablage des Bestellformulars erst mit erfolgreichem Sendebericht

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Anhand der rückgemeldeten CIRS-Meldungen, persönliche Rückmeldungen (keine weiteren Meldungen zu dieser Thematik)

Aufrüsten des Notfallwagens

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Der Notfall-Wagen war bis ca. 18 Uhr in Verwendung. Danach wurde im Rahmen des Aufrüstens vergeblich versucht, Laryngoskop-Spatel von einer anderen Station/Abteilung zu bekommen. Jede dieser Station/ Abteilung hatte allerdings auch nur am Notfall-Wagen einen Laryngoskop-Spatel. Aufgrund der Feiertage konnte auch in der Apotheke kein Spatel besorgt werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Notfall außerhalb der Regelbetriebszeit und keine Laryngoskop-Spatel in Reserve zur Wiederbefüllung des Notfallwagens.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Um den Notfallwagen sofort nach einem Notfall wieder befüllen zu können, wurde im Rahmen der Bearbeitung des CIRS-Falles beschlossen, dass auf jeder Station/ Abteilung Laryngoskop-Spatel in Reserve gelagert werden.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die Evaluierung erfolgt anhand der eingegangenen Meldungen zu diesem Thema im Learning & Reporting System (Anzahl der Meldungen zu diesem Thema).

Einstieg ins KIS Notfallsystem war nicht möglich

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei einer geplanten KIS Wartung wurde das KIS Notfallkuvert mit den Systemeinstiegen nicht gefunden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Aufgrund der unterschiedlichen Lagerungen (Suchtmittelschrank oder Notfallordner) des Kuverts mit den Notfalleinstiegen kann im Anlassfall nicht gewährleistet werden, dass dem Pflege-Pool-Personal bekannt ist wo sich der Notfalleinstieg befindet. Dies führt in Notfallsituationen zu Stress und Zeitverzögerungen.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Festlegung eines verbindlichen einheitlichen Lagerungsorts des Kuverts mit den Notfalleinstiegen und ergänzend dazu eine Arbeitsanleitung wie das Notfallsystem in Betrieb genommen und verwendet werden kann. Zusätzlich erfolgte eine Information an alle Mitarbeiter:innen, wo im Notfall die Notfalleinstiege zu finden sind (Lagerung des Kuverts).

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die Evaluierung erfolgt laufend im Zuge geplanter KIS Wartungen und Updates, stichprobenartig bei internen Audits und im Zuge der Mitarbeiter:innenunterweisungen.

Patientenverwechslung Blutgasanalyse

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Im Rahmen der Blutgasanalyse kam es zu einer Patientenverwechslung – die Werte wurden bei einem anderen Patienten eingespielt

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Das Problem lag häufig darin, dass am Gerät selbst händisch der falsche Patientenname aus der Patientenliste ausgewählt wurde.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Am Gerät auf der Intensivstation wurde dies nun geändert. Es ist nur mehr möglich ist, die Probe des Patienten mittels Barcode zunächst zu scannen und danach die Blutgasanalyse durchzuführen. Dabei ist trotzdem der Patientenname noch einmal auf die Richtigkeit zu kontrollieren.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Verwechslungen werden jedes Mal als CIRS Meldung eingegeben – seit der Umsetzung der Lösung gab es keine Meldungen zu dieser Art von Verwechslung

Organisation innerklinischer Alarm

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein stationärer Patient befindet sich auf der Toilette, (neben Haupteingang) während sich sein Allgemeinzustand deutlich verschlechtert. Über die Lichtrufanlage kann der Patient den Notruf auslösen. Durch den ausgelösten Alarm werden alle diensthabenden Ärzt*innen alarmiert. Der Patient ist beim Eintreffen des Ersthelfers bewusstlos und kann seitens der anwesenden Personen keiner Station zugeordnet werden. Der Patient kann dennoch medizinisch versorgt werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Die Notfallsituation ist unstrukturiert und die MA sind nicht auf derartige Situationen geschult. Zudem sind zu viele Personen anwesend.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Mit der Implementierung eines Medizinischen Einsatzteams wird das Notfallmanagement sowie die Patient*innensicherheit im Krankenhaus erhöht. Das Medizinische Einsatzteam besteht aus einem Internisten, Anästhesisten und einer Pflegekraft mit mobiler Ausrüstung (Notfallrucksack) und ist 24 Stunden am Tag verfügbar. Nach Abschluss des Notfalles erfolgt eine Nachbesprechung innerhalb des Teams sowie eine einheitliche Dokumentation der Notfälle.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Nach jedem Einsatz erfolgt eine gemeinsame Nachbesprechung mit Dokumentation. Evaluierung findet somit jedes mal statt.

2023

Multiple Fehler bei Dispensierung oraler Medikamente

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei der Kontrolle der Medikamente wurden innerhalb von 2 Wochen vermehrt Fehler bei den geschachtelten Medikamenten festgestellt. Es wurden zwei ACE-Hemmer verwechselt. Die „Blutdrucktabletten“ wurden bei einem Patienten//einer Patientin im Medikamentenschieber in „Nacht“ statt „Früh“ eingeschachtelt.

Bei einem Patienten//einer Patientin wurde die falsche Dosierung vom Blutdruckmedikament geschachtelt. Zwei Fehler wurden bei der Medikamentenausgabe mittels 4-Augen-Prinzip aufgedeckt, ein/e Patient*in erhielt das falsche Blutdruckmedikament und bemerkte dies selbst vor der Einnahme.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Unruhe im Stationszimmer
  • Mitarbeiter*innen werden immer wieder beim Dispensieren der Medikamente angesprochen, ständige Telefonanrufe, Patient*innenbetrieb.
  • Medikamentenkontrolle (4-Augen-Prinzip) wurde auf dieser Station morgens bei der Medikamentenausgabe durchgeführt. (Zeitdruck/Patient*innenkontakt)

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Die Medikamente werden zu Zeiten mit wenig Patient*innenbetrieb dispensiert.
  • Ein Schild an der Tür „Bitte nicht stören, wir richten gerade Medikamente“
  • Schaffung von Disziplin im Team, dass man während des Herrichtens der Medikamente nicht angesprochen wird, um die Konzentration nicht zu verlieren.
  • 4-Augen-Prinzip wurde umgestellt, es werden die Medikamente am Tag nach dem Dispensieren durch eine andere Person kontrolliert.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Kontrolle in regelmäßigen Abständen durch das RM/QM in Form von Stichproben.
  • Regelmäßige Nachfrage bezüglich Fehlerhäufigkeit auf der Station.

Notruf Hallenbad

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Aufgrund eines konkreten Vorfalles im Bereich des Hallenbades (medizinischer Notfall im Wasser) wäre ein noch besseres Alarmierungssystem zu überdenken. Die Bergung und das gleichzeitige Absetzen des Notrufes, ist schwer bis gar nicht möglich. Alarmierung erfolgt bis jetzt per Telefon und einer Notrufnummer.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Es gab zwei mögliche Szenarien zu überdenken. Einerseits ein Notfall im Wasser in der Haupttherapiezeit (07.00 – 16.00 Uhr) und andererseits ein Notfall im Zuge des Trainings externer ehemaliger Patienten, welches einmal wöchentlich stattfindet.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Es wurden zwei wasserfeste Rufhilfeglocken mit Funksender angeschafft und installiert. Einerseits für den Therapeuten oder die Therapeutin der/ die mit dem Patienten/ der Patientin im Rahmen der Einzeltherapie ins Wasser geht und andererseits auch für die Aufsichtsperson im Hallenbad im Rahmen des „freien Schwimmens“. Dadurch ist es nun möglich zu retten und gleichzeitig einen Notruf abzugeben.

Weiter wird eine Gesamtliste von ehemaligen Patient*innen, die am wöchentlichen Training außerhalb der Therapiezeiten teilnehmen, von den zuständigen Therapeut*innen erstellt (Name, Adresse und Kontaktperson mit Telefonnummer). Jede Woche müssen alle Teilnehmer*innen ihre Anwesenheit in einer Liste beim Portier bestätigen. Dadurch ist es auch möglich, bei einem medizinischen Zwischenfall, eine Kontaktperson darüber zu informieren. Bei den stationären Patient*innen ist diese Kontaktperson im KIS vermerkt.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Regelmäßige Kontrolle der Notfall-Rufhilfe im Hallenbad. Sonst ist keine systematische Evaluation geplant.

Medikamentenkühlschrank über Feiertag ausgesteckt

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein Medikamentenkühlschrank wurde irrtümlich, anstatt eines anderen Gerätes, über Silvester ausgesteckt.

Normalerweise sollte bei einer entsprechenden Stromunterbrechung das Alarmsystem anschlagen. Es erfolgt eine automatische Verständigung einer Gruppe definierter Personen, in diesem Fall die Mitarbeiter*in der Haustechnik und der Rezeption. Somit könnte die Störung innerhalb von Minuten behoben bzw. auf eine andere Versorgung ausgewichen werden. Leider hat keines dieser Notsysteme angeschlagen und die Temperatur des Kühlschrankes betrug am 03.1.2022 +25 Grad Celsius.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Ursache 1: human factor: Verwechslung der Kabel beim Ausstecken (falsches Gerät ausgesteckt)

Ursache 2: human factor: Im Serverraum waren die zum Alarmserver führenden, roten Anschlusskabel irrtümlich abgesteckt worden.

Ursache 3: Fehlende Kommunikation/Information der Bedeutung rote Kabel (sind ausschließlich der Telefonie zugeordnet und dürfen nicht durch andere Kabel ausgetauscht werden)

Anm: Eine mögliche Verwechslung durch gleichlautende Beschriftungen in unterschiedlichen Serverräumen ist definitiv auszuschließen, da jede Anschlussmöglichkeit eindeutig zugeordnet werden kann.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Sofortmaßnahme betroffener Bereich: Information Haustechnik, Austausch / Ersatz der Medikamente bei Apotheke angefordert.

Sofortmaßnahme Haustechnik: Information IT-Leitung und Verwaltungsdirektion durch Haustechnik.

Lösung 1: Beschriftung Anschlusskabel Kühlschränke

Lösung 3: Kommunikation/Information Bedeutung roter Kabelanschlüsse bei Eintritt neuer Mitarbeiter*innen

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Überprüfung der Beschriftung des Kühlschrank-Kabels.

Medikament (Suppositorium) für Babys nicht in richtiger Dosierung vorhanden

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein Baby kommt mit der Mutter im Arm wegen eines Fieberkrampfes. Es waren lt. diensthabender OÄ die richtigen Medikamente nicht in der Klinik verfügbar. Es wurde die Station angerufen, die hatten die notwendigen Medikamente auch nicht. Auch in der Ambulanz waren sie nicht vorhanden. In der Apotheke konnte die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter die lt. Krankenhaus Informationssystem gelagerten Medikamente nicht finden. Letztendlich mussten vorhandene Suppositorien mit einer höheren Dosierung halbiert werden und das Baby mit der Mutter mit Rettung in ein anderes Krankenhaus weitervermittelt werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

keine Richtlinie für solche Ereignisse, keine ausgewiesener Platz für diverse Notfallmedikamente für Babys und Kleinkinder, keine ausreichende Schulung des Personals.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Notfallmedikamente sind im Aufnahmezimmer der Ambulanz gesammelt verortet

Richtlinie für Notfälle von Babys und Kleinkinder wurden erstellt und im Dokumentenlenkungssystem hinterlegt.

Schulungen für Notfälle von Babys und Kleinkindern werden im medizinischen und pflegerischen Bereich laufend durchgeführt.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Medikamente werden monatliche überprüft,

regelmäßige Schulungen des Personals

Fehlende schriftliche Information zum Ablauf am OP-Tag

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Frau X wurde für eine geplante Operation am Tag der OP aufgenommen. Nach dem Aufnahmegespräch stellte sich bedauerlicherweise heraus, dass Frau X einen grippalen Infekt hatte und auch ein leichtes Frühstück zu sich genommen hat. Aufgrund der genauen Erfassung des Aufnahmestatus wurde die geplante Operation abgesetzt und Frau X für einen neuen Aufnahmetermin vorgemerkt. Die OP-Planung des Tages wurde dadurch beeinträchtigt/gestört. Die Patientin muss eine neuerliche Anreise auf sich nehmen.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  •  Unwissenheit und/oder fehlende Vorinformation der Patientin.
  •  ev. hat die Patientin das vorab Besprochene vergessen.
  • Keine schriftliche Information für Patienten vorhanden (z.B. was muss vor einer OP beachtet werden).

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Da solche oder ähnlich gelagerte Fälle immer wieder auftreten, wurde ein Informationsblatt entworfen, welches die Voraussetzungen für eine OP sowie den Ablauf am Tag der Operation detailliert beschreibt. Diese wird den Patienten bei der Aufklärung vor dem elektiven Eingriff mit persönlicher Unterweisung ausgehändigt. Aufgrund dieser gesetzten Maßnahme, sind die Patient*innen klar strukturiert informiert und kommen gut vorbereitet ins Haus.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die Maßnahme wurde im 4. Quartal 2022 implementiert. Eine Evaluierung, ob es dennoch zu Fällen dieser Art kommt, ist für Sommer 2023 geplant.

Isolierte Patient*innen mit Demenz

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Isolierte Patientin/Isolierter Patient mit bekannter Demenz irrt nachts ohne Schutzmaske am Gang umher. Wird vom Pflegepersonal wieder ins Zimmer begleitet. Zum betreffenden Zeitpunkt befinden sich isolierte und nicht-isolierte Patient*innen auf der Station. So besteht die Gefahr, der Ansteckung dadurch, dass diese Patientin/dieser Patient in ein anderes Zimmer gehen und andere Patient*innen anstecken könnte.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Aufgrund der Isolation wurde die bestehende Demenz des Patienten/der Patientin nicht ausreichend  berücksichtigt.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Um das ungeplante Verlassen eines Zimmers von isolierten Patient*innen mit kognitiven Einschränkungen zu verhindern, steht eine Sensormatte zur Verfügung. Die Sensormatte liegt vor dem Pflegebett und ist mit der hausinternen Rufanlage verbunden. Sobald die Betroffenen das Bett verlassen und auf die Sensormatte treten, wird ein Alarm ausgelöst. Das diensthabende Personal kann so zu jeder Tages- und Nachtzeit feststellen, wann und wo Patient*innen mit kognitiver Einschränkung das Bett verlassen haben.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die Evaluierung erfolgt anhand der eingegangenen Meldungen zu diesem Thema im Learning & Reporting System (Anzahl der Meldungen zu diesem Thema).

Medikamentenverwechslung/Medikamentendosierungsfehler

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

CIRS-Fälle betreffend Risiko „Medikationsfehler“

  • Medikamentenverwechslung:

– Patient erhält statt Iangsam wirkenden, schnell wirkendes Insulin s.c. durch Pflegeperson

  • Medikamentendosierungsfehler:

– Mündliche telefonische ärztliche Anordnung im Nachtdienst: „halbe Ampulle Benzodiazepin intranasal 2,5 mg“

(Es gibt 1 mg und 5 mg; 5mg Ampullen sind bereits mit rotem Sticker „ACHTUNG höhere Dosierung“ gekennzeichnet)

– Statt einer halben 5ml Ampulle (1mg/ml) (1/2 Amp. = 2,5mg) wurde versehentlich eine halbe 10ml Ampulle Benzodiazepin (1/2 Amp. = 5ml = 25mg) durch

DGKP verabreicht.

Konsequenzen / Beeinträchtigte Qualitätsindikatoren:

  • evidenz-/wissensbasierte Versorgung
  • Patient*innensicherheit
  • Wirksamkeit der Versorgung
  • Angemessene Versorgung

Risikoeinschätzung (Medikamentenverwechslung/Dosierungsfehler):

moderates bis hohes Risiko

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Die Vorfälle wurden in interdisziplinären Arbeitsgruppen umfassend aufgearbeitet.

Folgende Hauptursachen wurden identifiziert:

  • Fehler bei der Kommunikation und Bestätigung von mündlichen Anordnungen
  • Mangelhafte Anwendung der 6 R Regel

Beitragende Faktoren:

  • Ablauforganisation: Stationsorganisation, unangekündigte Akutzugänge auf interner Station
  • Ressourcen: zu wenig Personal, hohe Arbeitsbelastung durch zeitgleichen Versorgungsbedarf mehrerer Patient*innen

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Konkrete Sensibilisierung auf das Thema Medikamentensicherheit: Thema in Morgenbesprechungen, Teambesprechungen, STL-Jour Fixe (erneute Kenntnisnahme der Dienstanweisung Patient*innenidentifikation):

  • Kommunikation & Bestätigung von mündlichen Anordnungen

– klare Kommunikation der Dosis eines Medikamentes von ärztlicher Seite in den korrekten Dosis-Einheiten (mg)

– Erinnerung aller Berufsgruppen an Achtsamkeit bzgl. verschiedener Konzentrationen oder Volumina von gleichnamigen Präparaten (bei Verordnung und

Applikation)

Begleitend wurden folgende systemische Maßnahmen initiiert:

  • Kampagne zu „STOP-Injekt: CHECK!* und „Closed-loop“ Kommunikation

– effektive Kommunikation im Team durch „Closed loop“- auf jede Nachricht des Senders soll eine Antwort des Empfängers mit der Wiederholung der

Nachricht folgen

– „STOP-Injekt: CHECK!“ Unmittelbar vor der Injektion sollen die Mitarbeiter*innen kurz innehalten (Stop Injekt) und sich kurz fragen (check): „Bin ich mir ganz

sicher, dass ich den richtigen Zugang, das richtige Medikament in der richtigen Konzentration für den richtigen Patienten in den Händen halte?“

  • „Stop-Injekt Check“ und „Closed loop“ als Bestandteil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter*innen und der jährlichen Mitarbeiterschulungen zu

Patientensicherheit (Human Factors /Speak Up/ Patientenidentifikation)

  • „Stop-Injekt Check“ Plakate und Sticker
  • Meldung mit Link zu Erklärvideo im Mitarbeiterportal
  • Entwicklung eins E-Learning Moduls zum Thema Medikationssicherheit über das Mitarbeiterportal
  • Laufende Evaluierung Stationsorganisation (u.a. Management von Akutzugängen)
  • „Speak Up“ Reminder in Morgenbesprechungen, Teambesprechungen, STL-Jour Fixe

*Institut für Patientensicherheit und Teamtraining GmbH (InPASS)

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Halbjährliche strukturierte Evaluierungsgespräche mit den STL und Stationsärzt*innen

  • Jährliche Befragung im Rahmen der Stationsleiter- sowie Ärzteteambesprechungen
  • Laufende Auswertung der Fälle aus dem Chancen- und Risikomanagement
  • Sicherheitsaudits zur Überprüfung der Umsetzung & Kenntnis der Mitarbeiter*innen zu Medikationssicherheit und „Stop-Injekt Check“

Probenanforderungen im Schockraum verwechselt

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Im Rahmen der Patient*innenversorgung im Schockraum ist es zu einer falschen Anforderung von Patient*innenproben gekommen. Im EDV Programm war der falsche Behandlungsraum ausgewählt.

Die Proben wurden unter jenem Patient*innennamen angefordert, der dem Behandlungsraum zugewiesen war. Durch eine nicht ausreichende Kommunikation – es wurden die Anforderungen ohne Wiederholung des Patient*innennamens durchgeführt – ist die falsche Anforderung erst verspätet entdeckt worden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Kein Routineablauf, Stress in Notsituationen, Unsicherheit in der Ausführung, zu wenig verpflichtendes Schulungsangebot, zu großer Abstand zwischen den Schulungen, Abläufe der Versorgung der Patient*innen stehen bei den Schulungen im Vordergrund, der Schulung von administrativen Tätigkeiten wird weniger Wichtigkeit zuerkannt.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Wiederholen der Anforderungen mit Zusatz Patient*innenname
  • In den Schulungen auch das Tätigkeitsfeld der administrativen Tätigkeiten verstärkt schulen
  • Arbeitsplätze farblich markiert je Zuständigkeit
  • Großes Plakat im Schockraum mit gleicher Farbmarkierung der Tätigkeitsfelder
  • Schulungen in regelmäßigen Abständen für alle Mitarbeiter*innen die im Schockraum tätig sind
  • Verpflichtende Unterweisung für neue Mitarbeiter*innen

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Anhand der rückgemeldeten CIRS-Meldungen, persönliche Rückmeldungen (keine weiteren Meldungen zu dieser Thematik)

Fehlende präoperative Blutgruppenbestimmung

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein Patient/ Eine Patientin kommt mit akuter Cholezystitis ohne bekannte Blutgruppe, ohne Antikörper Suchtest und ohne gekreuzte Erythrozytenkonzentrate zur OP.

Der Fall wurde anonym abgegeben, was respektiert wurde. Da der Patient/die Patientin keinen Schaden erlitten hat und das „Verabsäumen“ offenkundig ist, wurde der Fall nicht weiter erforscht, da es grundsätzlich in jeder operativen Abteilung vorkommen kann. Daher betreffen Lösung und Umsetzung alle operativen Fächer.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Die regelhafte Bestimmung der Blutgruppe vor Gallenblasenoperationen, ob akut oder geplant, ist Teil des regelhaften präoperativen Procederes und wird auf Station laut Standard durchgeführt. Im vorliegenden Fall ist dies jedoch offenbar aufgrund der Dringlichkeit nicht geschehen.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Es wurde sowohl in der ärztlichen als auch der pflegerischen Teambesprechung nochmals auf den Standard hingewiesen. Weiters wurde die Checkliste im Ausfüllbereich „Arzt/Station“ dahingehend abgeändert, dass nunmehr „Blutgruppe/Konserven“ als Checkpunkt aufgeführt ist.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Monatliche Kontrolle von 12 Checklisten

Verwechslungsgefahr durch fehlende durchgängige Patient*innenidentifikation

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein Kurzarztbrief sollte gefaxt werden, dabei wurde Vorder- und Rückseite extra kopiert, beim Kopiervorgang fiel auf, dass auf der Rückseite keine Patient*innendaten (Name und Geburtsdatum) zur eindeutigen Identifizierung ersichtlich sind, eine Verwechslung hätte stattfinden können.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  1. Unaufmerksamkeit der betreffenden Mitarbeiter*innen
  2. Ungenügende Information in der Organisation
  3. Interdisziplinäre Kommunikation

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Bekanntgabe der möglichen Fehlerquelle im Team und Meldung bei der internen IT-Stelle.
  • Die Fußzeile in sämtlichen Dokumenten wurde so überarbeitet, dass auf jeder Seite eine klare Patientenidentifikation (Vor-Nachname und Geb. Datum) vorhanden ist.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Nach Umsetzung der Maßnahmen erfolgte eine Kontrolle der Dokumente und dabei wurde festgestellt, dass alle überprüften Dokumente auf jeder Seite eine eindeutige Identifikation haben.

Akute Erhebung von Blutwerten

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Berichtet wurde von unterschiedlichen Situationen, in denen die akute zur Verfügung Stellung von Blutwerten durch ein externes Labor erforderlich war, aber nicht zeitnah erfolgte oder nicht zeitnah möglich war.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Mehrere Usachen sind denkbar:

(1) Möglicher Zeitverlust aufgrund der Darstellung der Dringlichkeit der Fragestellung im Anforderungsschein an das Labor.

(2) Hohe Anzahl an Schnittstellen und potentieller Zeitverlust auf dem Weg der Probe bis zum Labor.

(3) Unklare Erwartungshaltung hinsichtlich des eingebrachten Probematerials, der Dringlichkeit der Rückmeldung seitens des Labors, sowie der formalen Vorraussetzungen der Anforderung.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Zur Vermeidung des Zeitverlustes wurde ein Analysegerät angeschafft und im OP Bereich installiert, damit ist die Beauftragung des externen Labors obsolet. Die Vorgehensweise wurde in einer Vorgabe beschrieben (Labordiagnostik bei akuter Blutung). Die zuständigen Mitarbeiter*innen wurden eingeschult.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Mitarbeiter*innenbefragung. Es wurden keine Schwierigkeiten oder Zeitverluste beobachtet.

Vermisster Patient

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein/Eine Patient*in die stationär aufgenommen wurde und vollkommen mobil war, wurde in die Ambulanz gebracht; nach erfolgtem Konsilium wurde der/die Patient*in selbständig auf die Station geschickt und ist dort nicht mehr angekommen.

Der/Die Patient*in ist sich vergangen und hat in der Physiotherapie auf der Liege geschlafen (evt. desorientierte Phasen aber keine Diagnose der Demenz).

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Keine Patient*innenübergabe von Pflegepersonal/zentraler Patient*innentransport an die Station.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Implementierung eines zusätzlichen zentralen Transportdienstes, der werktags für die Ambulanz zuständig ist bzw. außerhalb der Regelbetriebszeit wird die Patient*innenübergabe durch das Pflegepersonal übernommen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Durch die Implementierung der „Hand-zu-Hand-Übergabe“ kam es seither zu keinerlei Stürzen oder Gefährdungen der Patient*innensicherheit während eines Patient*innentransportes. Die Patient*innensicherheit wird durch diese Maßnahme erheblich erhöht.

Beinahe-Fehler in der Dispensierung von Medikamenten

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Mitarbeiter*in wurde laufend bei der Medikamentendispensierung, die im offenen Stützpunktbereich durchgeführt wurde, von Patient*innen und Angehörigen angesprochen und somit wurde der Arbeitsablauf unterbrochen. Dadurch kam es beinahe zu einem Fehler in der Dispensierung.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?

Laufende Arbeitsunterbrechungen, keine ungestörte Arbeitsumgebung, Lärm durch Telefonanlage, Rufanlage, Gespräche (Mitarbeiter*innen, Patient*innen und/oder Angehörige).

Erarbeitung Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Es wurde ein gemeinsamer Medikamentenvorbereitungsraum (Chir. Bettenstation + Med. Bettenstation) geschaffen, der nicht auf den Stationen angesiedelt ist. Dadurch wird eine störungsfreie Arbeitsumgebung sichergestellt; der/die Mitarbeiter*in kann sich auf das Dispensieren der Medikamente konzentrieren und dadurch Fehler in der Dispensierung vermeiden. Zusätzlich kann die Medikamentenlagerhaltung optimiert werden. Gravide Mitarbeiterinnen können aufgrund der vorgeschriebenen FFP2 Maskenpflicht, welche sich durch die Gravidität auf 1 h pro Dienst reduziert, nicht mehr im patientennahen Bereich eingesetzt werden. Das Dispensieren im Medikamentenvorbereitungsraum ist somit der optimale Arbeitsplatz für gravide Mitarbeiterinnen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Selbstevaluierung – Management von oralen Medikamenten (Kontrolle von 5 Dispensern pro Quartal pro Station).

Patient*innenverwechslung

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

An ein LKH wurde ein*e Patient*in (Sekundärtransport mit dem Hubschrauber) von einem anderen LKH in die Erstaufnahme überstellt. Bei der Sichtung der beiliegenden Dokumente fiel der/dem anwesenden DGKP auf, dass auf das Notarzteinsatzprotokoll ein falsches Patient*innenetikett geklebt war.

Ebenfalls beiliegend ein Etikettenbogen eines unbekannten Patienten. Der/die überstellte Patient*in war glücklicherweise in der Lage, ihre/seine Identität zu bestätigen.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Die meldende Person gibt an, dass es sich um ein Ereignis an einem Sonntag handelt. Folgende mögliche Ursachen wurden in der Meldung genannt:

  • Nichtbeachten von Standards, Richtlinien
  • Zeitdruck aus organisatorischen Gründen
  • Zeitdruck aus Kapazitätsgründen

Erarbeitung Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Da der/die Patient*in seine/ihre Identität bestätigen konnte, wurden die falschen Pati-ent*innenetiketten über den Datenschutz entsorgt, der falsche Name am Notarzteinsatzprotokoll wurde korrigiert.

Die/der betreffende QB des LKHs, von wo aus der/die Patient*in überstellt wurde, wurde tele-fonisch vorinformiert, die Meldung per Email zur Bearbeitung an den/die QB übermittelt.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Das Eintreten eines kritischen Ereignisses betreffend einer Patient*innenverwechslung konnte durch die gesetzten Maßnahmen der Mitarbeiter*innen der Erstaufnahme verhindert werden.

Die Weiterleitung der Meldung ist erfolgt.

Medikamentenverwechslung

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Es ging eine anonyme CIRS-Meldung ein, dass ein falsches Medikament für einen Perfusor zubereitet wurde (Anordnung erfolgte korrekt, es handelte sich um ein sound-a-like Medikament).

Das Medikamentenmanagement ist durch berufsrechtliche Vorgaben und dienstrechtliche Vorschriften geregelt.

Die Thematik der Medikamentenverwechslung wird im Rahmen des Qualitäts- und Risikomanagements berücksichtigt und als Risiko „Medikamentensicherheit“ klassifiziert.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?

– Lärmbelastung während der Zubereitung

– zu geringe Zeitressourcen

– räumliche Gegebenheiten / Aufbewahrungsort der Medikamente

– die Unlesbarkeit in der händisch geführten Fieberkurve kann auch zu falschen Medikamentenverabreichungen führen (in diesem Fall nicht zutreffend)

– häufiger Wechsel der Medikamente (Austausch- bzw. Generikapräparate)

– persönliche Faktoren der Mitarbeiter*innen

– die Ähnlichkeit der Namen (look a like – sound a like)

Erarbeitung Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Informationsweitergabe und Erinnerung aller Mitarbeiter*innen hinsichtlich

■ Störungen soweit möglich vermeiden – Telefon abgeben, Türe schließen, für Ruhe sorgen

■ Medikamentenvorbereitungsraum nutzen

■ Striktes Einhalten des 4-Augenprinzipes in allen Bereichen (u.a. bei i.v. Medikamentenverordnungen und -zubereitungen)

■ Quartalsmäßige Stichprobenerhebungen auf der Station bzgl. gesamten Medikamentenmanagement (Dispensierung, i.v. Therapien, …)

■ Räumliche Trennung/Lagerung von look a like – sound a like Präparaten

■ Eindeutigkeit und Zweifelsfreiheit vor der Verabreichung von Medikamenten muss sichergestellt sein

■ medisKH wieder in Erinnerung rufen und MA geschult

■ Generikawechsel wird primär über die Arzneimittelkommission kommuniziert (Informationsschreiben ergehen lt. Verteiler).

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Fremd- und Selbstevaluierung des Managements von Medikamenten auf Bettenstationen

Methodik: Stichprobenerhebung auf allen bettenführenden Abteilungen quartalsmäßig ab 2023

Gültigkeitsablauf Blutkonserven

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Patient*in unter gerinnungshemmender Medikation wird zur operativen Therapie einer akuten Verletzung aufgenommen, Blutkonserven werden wie üblich bestellt. Die Operation muss mehrfach verschoben werden, zum Zeitpunkt der letztlich geplanten Durchführung ist das Gültigkeitsdatum der Blutkonserve überschritten. Die abgelaufene Gültigkeit fällt präoperativ erst spät zu einem Zeitpunkt auf, an dem sich der Patient/die Patientin bereits im OP-Bereich befindet.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Eine im OP-Dokumentationssystem gesetzte anästhesiologische OP-Freigabe nach Eintreffen bestellter Blutkonserven bleibt zeitlich unbeschränkt bestehen, das Ende der Gültigkeit wird nicht separat im System ausgewiesen, kann daher leicht übersehen werden. In der präoperativen Checkliste, die in der Vorbereitung auf die Operation auf der Bettenstation verwendet wird ist lediglich das Vorhandensein bestellter Blutkonserven ein Prüfpunkt.

Erarbeitung Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Die bestehenden Abläufe werden analysiert. Dreh- und Angelpunkt für die interdisziplinäre Organisation semiakuter Operationen ist die anästhesiologische OP-Freigabe im verwendeten OP-Dokumentationssystem, der Status „freigegeben“ wird mit einem grünen Punkt sichtbar ausgewiesen. Die OP-Freigabe erfolgt erst nach Eintreffen bestellter Blutkonserven, verbleibt seitens des IT-Systems jedoch zeitlich unlimitiert bestehen. Es wird versucht eine an die Gültigkeitsdauer bestellter Blutkonserven gekoppelte zeitliche Limitierung des Status „freigegeben“ umzusetzen, aus technischen Gründen ist dies derzeit nicht möglich. Müssen Operationen in Ausnahmefällen auf den nächsten Tag verschoben werden, wird die bestehende OP-Freigabe im Zuge der ärztlichen Visite überprüft. Für den Fall, dass dabei eine abgelaufene Gültigkeit vorhandener Blutkonserven nicht auffällt wurde die bestehende präoperative Sicherheitscheckliste erweitert. Zusätzlich zum vorhandenen Prüfpunkt, ob bestellte Blutkonserven vorhanden sind, wurde auch das Gültigkeitsdatum als fixer Prüfpunkt mit aufgenommen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Evaluierung erfolgt durch Nachfrage im Anästhesie-Team. Auf die Möglichkeit einer zeitlichen Befristung der OP-Freigabe im OP-Dokumentationssystem wird weiter gedrängt.

Einreichung IPS Best-Practice Beispiel

IPS-Mitglieder

Folgende Institutionen sind Mitglieder der Initiative Patient*innensicherheit Steiermark:

Ameos Klinikum Bad Aussee

  • Sommersbergseestraße 395, 8990 Bad Aussee

AUVA UKH Steiermark, Standort Graz

  • Göstinger Straße 24, 8020 Graz

AUVA UKH Steiermark, Standort Kalwang

  • Rudolf-von-Gutmann-Straße 1, 8775 Kalwang

AUVA Rehabilitationsklinik Tobelbad

  • Dr.-Georg-Neubauer-Straße 6, 8144 Tobelbad

Geriatrische Gesundheitszentren der Stadt Graz

  • Albert-Schweitzer-Gasse 36, 8020 Graz

KH der Barmherzigen Brüder Graz

  • Marschallgasse 12, 8020 Graz

KH der Elisabethinen Graz

  • Elisabethinergasse 14, 8020 Graz

Klinik Diakonissen Schladming

  • Salzburger Straße 777, 8970 Schladming

LKH Feldbach-Fürstenfeld

  • Ottokar-Kernstock-Straße 18, 8330 Feldbach

LKH Graz II, Standort Süd

  • Wagner Jauregg Platz 1, 8053 Graz

LKH Graz II, Standort West

  • Göstinger Straße 22, 8020 Graz

LKH Graz II, Standort Enzenbach

  • Hörgas 68, 8112 Gratwein

LKH Hartberg

  • Krankenhausplatz 1, 8230 Hartberg

LKH Hochsteiermark, Standort Bruck an der Mur

  • Tragösser Straße 1, 8600 Bruck

LKH Hochsteiermark, Standort Leoben

  • Vordernberger Straße 42, 8700 Leoben

LKH Hochsteiermark, Standort Mürzzuschlag

  • Grazer Straße 63-65, 8680 Mürzzuschlag

LKH Murtal, Standort Judenburg-Knittelfeld

  • Oberweggasse 18, 8750 Judenburg

LKH Murtal, Standort Stolzalpe

  • Stolzalpe 38, 8852 Stolzalpe

LKH Rottenmann-Bad Aussee

  • St. Georgen 2-4, 8786 Rottenmann

LKH Südsteiermark, Standort Bad Radkersburg

  • Dr.Schwaigerstraße 1, 8490 Bad Radkersburg

LKH Weiz 

  • Franz-Pichler-Straße 85, 8160 Weiz

LKH Südsteiermark, Standort Wagna

  • Pelzmannstraße 18, 8435 Wagna

LKH Weststeiermark, Standort Deutschlandsberg

  • Radlpassstraße 29, 8530 Deutschlandsberg

LKH Weststeiermark, Standort Voitsberg

  • Conrad von Hötzendorf-Str. 31, 8570 Voitsberg

LKH-Univ. Klinikum Graz

  • Auenbrugger Platz 1, 8036 Graz

Marienkrankenhaus Vorau

  • Spitalstraße 101, 8250 Vorau

Neurologisches Therapiezentrum Kapfenberg

  • Anton-Buchalka-Straße 1, 8605 Kapfenberg

Privatklinik Graz Ragnitz

  • Berthold-Lindner Weg 15, 8047 Graz

​Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft mbH OE Recht und Risikomanagement

  • Stiftingtalstraße 4-6, 8010 Graz

IPS-Reviewer

  • DGKP Gerhard Flicker, Leitung „Technik“; Risikomanager und  Leiter Qualitätszirkel Sicherheit, 0​316 / 7067 – 12345
  • Mag.a Andrea Kleinegger, Qualitätsmanagementbeauftragte und Risikomanager, 0316 / 7067 – 16612

  • Reinhard Falkner, Risikomanagement, Schadenskoordinationsstelle, Stabstelle QM/PzM/RM, 03862 / 895 – 5195

  • Reinhard Falkner, Risikomanagement, Schadenskoordinationsstelle, Stabstelle QM/PzM/RM, 03862 / 895 – 5195

Termine

2024:

IPS-Indikatoren-Netzwerktreffen
Datum:   Mittwoch, 20. März 2024
Beginn:    9:00 Uhr
Ort:          Steiermarkhof (Ekkehard-Hauer-Straße 33, 8052 Graz)

IPS-Methodenschulung
Datum:    Mittwoch, 10.April 2024
Beginn:    9:00 Uhr
Ort:          Steiermarkhof (Ekkehard-Hauer-Straße 33, 8052 Graz)

IPS Rückschau 2023

IPS-Jahrestagung
Patient*innensicherheit – auch eine Frage der Kultur
Datum:    Mittwoch, 18. Oktober 2023
Beginn:    9:00 – 16:30Uhr
Ort:          Congress Graz (Albrechtgasse 1, 8010 Graz)

Rückschau 2022:

IPS-Jahrestagung
Datum:    Mittwoch, 28. September 2022
Beginn:    9:00 Uhr
Ort:          Congress Graz (Albrechtgasse 1, 8010 Graz)

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Best-Practice Beispiele (Archiv)

2021

Befundverwechslung aufgrund von Namensgleichheit (24 h RR)

Ein neu geladenes Dokument wurde aufgrund einer Namensgleichheit bei einem falschen Patienten/einer falschen Patientin abgespeichert.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Nach der Abnahme des 24 h RR Gerätes werden die patientenbezogenen Daten mittels dem Programm CARDIOSOFT ausgelesen. Hierzu muss entweder ein neuer Patient/eine neue Patientin angelegt, oder ein vorhandener Patient/eine vorhandene Patientin ausgewählt werden. Der Befund wird dann unter Gruppenlaufwerk G unter der bereits von der Verwaltung angelegten Patient*innenakte durch die Labormitarbeiter*in gespeichert.

Es wurden die neu geladenen Daten aufgrund einer Namensgleichheit auf einen falschen Patienten/einer falschen Patientin überspielt. Diese Daten wurden im Gruppenlaufwerk G gespeichert, vom zuständigen Arzt/der zuständigen Ärztin ausgedruckt und an den Patienten/die Patientin versendet. Der Patient/die Patientin bemerkte den Fehler, da wichtige Daten wie Geburtsdatum, Größe und Gewicht nicht übereinstimmten.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Neue*r Mitarbeiter*in, die mündlich eingeschult wurde, keine schriftliche Anleitung für das Programm CARDIOSOFT
  • Hohe Arbeitsbelastung aufgrund Ausfall von Mitarbeitern
  • Wenig Routine des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin bezüglich des Ablaufs dieser Tätigkeit im Labor

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Eine genaue schriftliche Anleitung für das Programm CARDIOSOFT verfassen
  • Arbeitsbelastung verringern, indem Labortermine an Tagen in denen eine Vertretungssituation besteht, reduziert werden
  • Verbesserung der Routine der Mitarbeiter*innen die das Labor vertreten, durch regelmäßige und geplante Laborvertretungen mind. 1x alle 14 Tage

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Kontrolle in regelmäßigen Abständen durch das RM/QM in Form von internen Audits
  • PDL thematisiert den aktuellen Stand in regelmäßig stattfindenden Gesprächen

Beinahe Fehlinjektion

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei einer Section „ORANGE“ wurde bei der PDA fast eine Tokolyse über den EDK verabreicht.

Die Gynipralspritze (20 ml) und Xylocainspritze (20ml) sind griffbereit gerichtet und optisch nicht ganz leicht zu unterscheiden. Eine Fehlinjektion von Gynipral in den Epiduralkatheter konnte noch rechtzeitig verhindert werden, sodass die Patientin nicht zu Schaden kam.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Zeitdruck wegen möglicher Patientengefährdung (Personenbezogene Faktoren)
  • Unachtsamkeit (Personenbezogene Faktoren)
  • Geräte / Einmalartikel / Zubehör (Technische Faktoren

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

NR Fit – ein neues Konnektionssystem zur Vermeidung von Fehlkonnektionen und Fehlinjektionen in der Regionalanästhesie. Der bisherige Luer Konnektor – vor allem bei Patienten mit Mehrfachzugängen – barg das Risiko einer Fehlinjektion in sich. Deshalb wird im KRS zur rückenmarksnahen Analgesie (Gebh. PDA) ausschließlich dieses System verwendet. Es zeichnet sich durch eine andersartige Konnektorstelle (nicht kompatibel mit dem herkömmlichen Luer Konnektor) aus. Alle Komponenten müssen daher mit diesem System ausgestattet sein.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Mit der Einführung des neuen Systems werden Fehlinjektionen / Fehlkonnektionen vermieden.

Allergieauslösendes Medikament wird verabreicht

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Obwohl eine Novalginallergie lt. Arztbrief bekannt war, sollte einem Patienten/einer Patientin lt. Arzt-Anordnung auf der elektr. Fieberkurve 2x tgl. eine Novalgininfusion verabreicht werden. Der*die Patient*in erlitt einen anaphylaktischen Schock.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Human factor
  • Fehlende Abfrage Allergien, sowohl von ärztlicher als auch pflegerischer Seite
  • Fehlender Vermerk/Eintrag im Patient*innendokumentationssystem

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Beschluss der Pflegedienstleitung: Im Sinne der Patient*innensicherheit und der Qualitätssicherung hat ein Doppelcheck, also eine Abfrage der Pflege im Assessment, sowie ein Abgleich mit der Fieberkurve (es gibt einen entsprechenden „Alertbutton“) zu erfolgen, um das Risiko zu minimieren bzw. auszuschließen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Stichprobenartige Kontrolle der Umsetzung über Einsicht der Pflegedokumentation.

Gefahr der Seitenverwechslung und Gefahr der Regionsverwechslung im OP-Planungsprogramm

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ausschreibung der Körperregion oder der zu operierenden Seite am OP-Plan.

Beim 3. Punkt des heutigen Planprogrammes im Multifunktionsraum ist weder die Körperregion noch die zu operierende Seite am OP-Plan ausgeschrieben. Die Gefahr einer Patient*innenverwechslung sowie einer Seitenverwechslung ist somit ungleich höher als bei einer korrekten Ausschreibung. Das in der Klinik aktive Sign-IN/Team-Time-OUT/Sign-OUT hat funktioniert, somit kam es zu keinem Patient*innenschaden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Im elektronischen OP-Planungsprogramm sind weder Region noch zu operierende Seite Pflichtfelder. Somit kann ohne genaue Angaben geplant werden.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Im verwendeten OP-Planungsprogramm wurden die zu operierende Region sowie die Seitenangabe zu Pflichtfeldern umprogrammiert. Wenn diese Felder nicht ausgefüllt werden, kann die Operation nicht eingetragen werden.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die*der dienstführende OP-DGKP ist bei der Freigabe des OP-Programms für den nächsten Tag aktiv eingebunden und überprüft die OP-Punkte auf Vollständigkeit. Da das OP-Planungsprogramm keine Einträge zulässt, die die Pflichtfelder nicht ausgefüllt haben, ist bis zum jetzigen Zeitpunkt so ein Fall nicht mehr eingetreten.

Schnelle Kommunikation im Eskalationsfall in der Psychiatrischen und Suchtmedizinischen Ambulanz

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

In die Allgemeinpsychiatrische und Suchtmedizinische Ambulanz kommen Menschen mit akuten psychischen Krisen/Störungen, die aufgrund der Komplexität ihres Krankheitsbildes in ihrem gewohnten extramuralen Setting vorübergehend nicht mehr ausreichend behandelt werden können oder multiprofessionelle Abklärung und Therapieplanung benötigen.

Naturgemäß kann es hier auch zu Gewaltübergriffen kommen, da die moralische Hemmschwelle im Allgemeinen aktuell sehr niedrig erscheint.

Beispiele aus der Psychiachtrischen/Suchtmedizinischen Ambulanz:

  • Verbale Angriffe von Patient*innen gegenüber Mitarbeiter*innen infolge zu langer Wartezeit oder vermeintlich nicht erfüllter Erwartungen von Behandlungsleistungen
  • Akute Selbst- oder Fremdgefährdung bzw. Parere-Zuweisungen vor Transfer
  • Androhung von körperlicher Gewalt gegenüber Mitarbeiter*innen
  • Körperverletzungen vorwiegend von Pflegepersonen durch Patienten/Angehörige
  • Sexuelle Einschüchterung / Belästigung durch Patienten/Angehörige

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Das Ergebnis einer Evaluierung im Rahmen des klinischen Risikomanagements, unter Zuhilfenahme von mehreren CIRS-Meldungen, Gewaltübergriffs-Meldungen und Schadensfällen, zeigt einen zusätzlichen Unterstützungsbedarf in der schnellen Kommunikation bei der Bewältigung von außerordentlich eskalierenden Momenten.

Feststellungen/Probleme/Ursachen:

  • Neubewertung der Situation nach Evaluierung
  • Ausreichender Informationsfluss, aktuelle Notfallnummern?
  • Gleichartige Informationsweitergabe zwischen zwei Krankenanstalten
  • Patient*innen/Mitarbeiter*innen in Ausnahmesituationen

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

In Anlehnung an die bereits vorhandene Kommunikations-Maßnahme wird eine Kurzanleitung zur Bewältigung von eskalierenden Situationen in der Form einer „Notfallkarte“ für alle Mitarbeiter*innen mit allen für diesen Bereich notwendigen Telefonnummern zur Verfügung gestellt. Auf dieser „Manteltaschenkarte“ stehen sehr spezielle Informationen zur Betreuung psychiatrischer und suchtmedizinischer Patient*innen strukturiert, in der Form einer Checkliste, kurz zusammengefasst zur Verfügung. Diese Notfallmanteltaschenkarte wird, um auch die Aktualität gewährleisten zu können, über die Dokumentenlenkung zur Verfügung gestellt.

Informationen – Notfallkarte dislozierte Psychiatrische und Suchtmedizinische Ambulanz:

  • Vorfälle mit Besucher*innen, Patient*innen
  • Vorfälle mit Mitarbeiter*innen
    • Innerhalb der Dienstzeit der Arbeitsmedizinerin
    • Außerhalb der Dienstzeit
  • Notrufnummern …
    • Notfalluhren
    • Erreichbarkeit Dienstarzt
    • NOTRUF – Psych./Suchtmed.- Amb.
      • Notruftaster Telefone x 3
      • alle Telefone
    • Herzalarm
    • Rettungs-Leitstelle
    • Vergiftungsnotruf Wien
    • Polizei
  • Meldepflichten bei außergewöhnlichen Ereignissen
    • Abarbeitung nach dem Krisenhandbuch
    • KAT-Plan
    • Facharzt – DW

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Strukturierte Mitarbeiter*innen-Befragung im Rahmen der Ausbildung zum Klinischen Risikomanager.
  • Monitoring von CIRS- und Schadensmeldung mit Bezug auf Gewaltübergriffe auf Mitarbeiter*innen.

Sonstiges

  • Liste Notfallnummern in der dislozierten Psychiatrischen und Suchtmedizinischen Ambulanz

Befund unter falschem Namen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Falschen Patienten*Patientin im System ausgewählt, Befund unter falschen Patienten*Patientin geschrieben

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Personenbezogen: Unachtsamkeit aufgrund Zeitmangel
  • Organisation: Schlechte Kommunikation – richtiger Vorgang zum Team Time out
  • Technisches Problem: Im System (System ausschließlich zur Dokumentation von Endoskopischen Untersuchungen der Ambulanz Endoskopie) scheinen Patient*innen auf, die in der GE-Ambulanz aufgenommen wurden, jedoch keine Endoskopische Untersuchung erhalten. Es war eine Koppelung zweier Systeme.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Technisch/EDV: Es wurde die GE-Ambulanz von einem System entkoppelt.
  • Information der Mitarbeiter der Endoskopie:
    • zur genauen Einhaltung des Team Time out
    • zur Entkoppelung der GE-Ambulanz

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Durch CIRS: Anzahl der Patientenidentifikationsfehler in der Endoskopie
  • Qualitätsmanagement: Evaluierung- Team Time out

Erhöhung der Medikamentensicherheit

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Die Medikamentenverwechslung in der Krankenanstalt wird im Rahmen einer transparenten Fehlerkultur über CIRS und das System der Vorfallsmeldungen gemeldet. Im Rahmen des Patient*innenfeedbacksystems haben sich Patient*innen ebenso darüber geäußert, dass Medikamente falsch dispensiert wurden (falsche Tageszeit/ falsches Medikament).

Das Management von oralen Medikamenten auf Bettenstationen ist durch berufsrechtliche Vorgaben und dienstrechtliche Vorschriften geregelt. Wissentlich kann es im Krankenhausalltag zu Verwechslungen im Rahmen der Medikation aber auch zu generellen Medikationsfehlern kommen und gehören diese zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen.

Die Thematik der Medikamentenverwechslung wird im Rahmen des Risikomanagements berücksichtigt und als Risiko „Medikamentensicherheit“ identifiziert.

Seitens des Krankenanstaltenträgers wurden bereits Evaluierungen des Managements von oralen Medikamenten auf Bettenstationen durchgeführt und zusätzlich gab es 2021 auch den Auftrag eine Selbstevaluierung in diesem Bereich durchzuführen.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Lärm
  • wenig Zeit
  • fehlender Raum
  • die Unlesbarkeit der Fieberkurve kann auch zu falschen Medikamentenverabreichungen führen
  • Häufiger Wechsel der Medikamente (Generika)

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Fixe Dispensierzeiten auf Stationen eingeführt, Störungen können dadurch eher vermieden werden
  • Gesonderten Raum für die Dispensierung nutzen
  • Striktes Einhalten des 4-Augenprinzipes
  • Veränderungen der Medikation außerhalb der Visitenzeiten werden der Pflege direkt übergeben
  • Monatliche Stichprobenerhebungen auf der Station
  • Blockbuchstaben bei Anordnung von Medikamenten verwenden
  • Medikamenteninfo Portal wieder in Erinnerung rufen und MA geschult
  • Generikawechsel wird primär über die Arzneimittelkommission weitergegeben

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Durchführung einer Selbstevaluierung des Managements von oralen Medikamenten auf Bettenstationen unter Beteiligung von Mitarbeiter*innen der Apotheke, des ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes und der Stabsstelle QM/RM (QMK Mitglieder)

Kriterien lt. Fragebogen:

  • Dokumentation auf der Fieberkurve (Lesbarkeit der ärztlichen Anordnung, korrekter Name, Dosierung, Art der Verabreichung, Verabreichungsintervall, Paraphe auch bei Änderungen vorhanden)
  • Verordnete Medikamente im Dispenser, richtige Einnahmezeiten
  • Bedarfsmedikation

Methode:

  • Stichprobenerhebung auf allen Stationen (ausgenommen COVID Stationen) Es wurden 31 Bettenstationen besucht und jeweils 5 Stichproben gezogen.

Mangelhaftes Medizinprodukt

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Keine richtige Fixierung der Kanüle möglich.

Es gab mehrere Meldungen betreffend dem Artikel Curafix i.V welcher nicht den Anforderungen zur Fixierung von Venenverweilkanülen entspricht. Die Kanüle kann aufgrund der Größe der Klebefläche und deren Klebeeigenschaft nicht richtig an Patient*innen fixiert werden und muss deswegen auch öfters gewechselt werden. Patient*innen muss deshalb mehrmals eine neue Kanüle gelegt werden. Abgesehen vom Anstieg des Materialverbrauches, wird aufgrund des inadäquaten Materials der Kanülenfixierpflaster, bei jeder Legung einer neuen Kanüle an Patient*innen eine weitere Körperverletzung durchgeführt.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Herstellprozess bzw. Zusammensetzung des Klebers nicht entsprechend.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Meldung einer §70 nach MPG an die AGES, Austauschprodukte von anderen Herstellern wurden durch den Zentraleinkauf bereitgestellt und auf den Stationen getestet.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Lt. Rückmeldung der Mitarbeiter*innen und Patient*innen wurde das neue Produkt sehr positiv bewertet. Es ist in der Fixierung und in der Verwendung eine deutliche Verbesserung zum Vorgängerprodukt!

Patient*innenverwechslung

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Im Nachtdienst kamen drei Neuzugänge annähernd zeitgleich zur stationären Aufnahme. Pat 1 (dement und wohnhaft im Pflegeheim), Pat 2 (dement und wohnhaft im Familienverband) Pat 3 (Isolationspatient und orientiert). Nachtportier bringt Pat 2 und gibt Namen von Pat 1 an – kein Namensband und ohne Fieberkurve auf Station. Assessment erfolgt (Pflegebericht Pflegeheim) wurde im Assessment eingetragen. AEE Mitarbeiter*in kommt mit Pat 1 und informiert anschließend über die Verwechslung – kann gesichert die Namen preisgeben.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Alle drei Patient*innen hatten kein Namensarmband in der Aufnahme erhalten. Da zwei von den Patient*innen dement waren, konnte keine Erhebung durch die Patient*innen stattfinden.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Änderung im Prozess. Alle Patienten*innen erhalten unmittelbar nach Ankunft im Krankenhaus (Aufnahme) ein Armband (ID-Band) angelegt (kurzfristige Lösung – händische Beschriftung bzw. mittels Patient*innenetikett – auf Station Tausch des Armbands). Mittelfristige Lösung: Umstellung Prozess Patient*innenarmband – neue Armbänder in Planung – jeder Patient/jede Patientin soll personalisiertes Armband bereits in der Aufnahme bekommen, kein Tausch auf Station mehr notwendig.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Kontrolle durch die Mitarbeiter*innen auf der Station.

Ausfall der Telefonanlage

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Beim Ausfall der Telefonanlage konnte der Operateur/die Operateurin 30 Minuten lang nicht gefunden werden, dadurch wurde die Narkosezeit verlängert. Es wurde lt. Notfallplan versucht den Operateur/die Operateurin über die Station zu verständigen, dort war aber erst nach 30 Minuten jemand telefonisch erreichbar. Bei Ausfall der Telefonanlage sind die definierten Mitarbeiter*innen angehalten ihre privaten Handys zu verwenden, diese funktionieren jedoch im OP-Bereich und in den Dienstzimmern nicht, dadurch kann bei einem Notfall niemand erreicht werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Ausfälle der Telefonanlage im Haus
  • Keine Netzabdeckung in manchen Bereichen

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Redundanzen geschaffen durch gekennzeichnete IP-Notfalltelefone (= IP-Standapparate)
  • Alarmierungsgruppe für einen etwaigen medizinischen Notfall während des Ausfalls der Dect-Anlage eingerichtet
  • Richtlinie „Vorgehen bei Dect-Ausfall“ erstellt und veröffentlicht
  • Mitarbeiter*inneninformation

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Evaluierung bei Telefonausfall und Übung der Notruf-Alarmierung bei den Notfallschulungen in den Bereichen. Seit der Umstellung gab es keinen Ausfall der Telefonanlage.

Etablierung der Ursachen-/ Fallanalyse bei schweren medizinisch unerwünschten Ereignissen

Weitergabe von Informationen bei internen Transferierungen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei einem*r Patient*in (Zustand nach Hirnstamminsult/Medulla Oblongata und COPD Grad IV) kam es zwei bis drei Tage vor dem Geschehnis zu einer leichtgradigen Verschlechterung und Müdigkeit. Einen Tag vor dem Ereignis wurde im Pflegebericht auf eine Verschlechterung beim Schlucken hingewiesen, jedoch erfolgte keine Weiterleitung an den ärztlichen Dienst.

Am Tag des Ereignisses hatte der*die Patient*in laut Pflegebericht eine „brodelnde“ Atmung und hat Schleim ausgespuckt, eine Temperatur von 37,6 und er*sie war schläfrig. Der Dienstarzt/die Dienstärztin wurde informiert. Kurze Zeit darauf wurde er*sie somnolent, weiterhin brodelnde Atmung und es war massiv gelbliches, zähes Sekret zum Absaugen. Die medizinische Versorgung erfolgte durch einen Arzt/einer Ärztin und die Verlegung innerhalb der Station in das „Schwerkrankenzimmer“. Nachdem es trotz mehrmaligen Absaugens und der Gabe von Sauerstoff zu keiner wesentlichen Besserung der Sauerstoffsättigung kam, wurde er*sie auf die Überwachungsstation verlegt. Etwa eine Stunde später wurde eine Hemiparese links festgestellt (Verdacht auf Reinsult?).

Bei fehlender klinischer Besserung erfolgte unter Anwesenheit eines Notarztes/einer Notärztin eine Verlegung in das nahegelegene Akutkrankenhaus.

Die Sicherheit der Mitarbeiter*innen vor psychischen und physischen Verletzungen durch An- oder Übergriffe von betreuten Menschen und die Qualität in der Pflege bzw. Behandlung von Betreuten mit aggressiven oder herausfordernden Verhaltensweisen sind die beiden zentralen Ziele eines Präventionskonzepts.

Die Anzahl von Gewaltübergriffen ist gestiegen. Die moralische Hemmschwelle ist niedrig.

Beispiele aus dem Krankenhausalltag:

  • Verbale Angriffe von Patient*innen gegenüber Pflegepersonen/Ärzt*innen infolge zu langer Wartezeit oder vermeintlich nicht erfüllter Erwartungen von Behandlungsleistungen
  • Androhung von körperlicher Gewalt gegenüber MitarbeiterInnen
  • Körperverletzungen vorwiegend von Pflegepersonen durch Patient*innen/Angehörige
  • Sexuelle Einschüchterung/Belästigung durch Patient*innen/Angehörige.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Zur Ursachenanalyse wurde die Arbeitsvorlage für Ursachenanalyse und Maßnahmenplan (in Anlehnung eines Dokumentes der Joint Commission), welches 2018 im Unternehmen etabliert wurde, verwendet. Diese Ursachenanalyse umfasst 24 Fragen, die eine Hilfestellung bei der Aufdeckung relevanter Ursachen für ein schwerwiegendes unerwünschtes medizinisches Ereignis darstellen.

Das Ergebnis dieser Analyse hat Folgendes ergeben:

  • Ein Kommunikationsdefizit auf mehreren Ebenen.
  • Eine verspätete Information des*der DGKP an den ärztlichen Dienst über die relevante Verschlechterung des Schluckens.
  • Die Transferierung auf die Überwachungsstation war verzögert und der Grund der Verlegung wurde seitens der Pflege telefonisch mit unzureichenden klinischen Angaben („dem*der Patient*in geht es nicht gut“) kommuniziert.
  • Der Verlegungsvorgang war zu diesem Zeitpunkt noch nicht definiert, da die Überwachungsstation erst kurz im Betrieb war. Es war noch unklar, wie der*die Patient*in zur Notfallbehandlung transferiert wird, welches Personal für die Begleitung zuständig ist, in welchem Raum der*die Patient*in weiterversorgt wird.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Die Leitlinie Überwachung der Vitalparameter und die damit verbundene interne Transferierung von Notfällen wurde aufgrund des Vorfalls und der Inbetriebnahme der neuen Station überarbeitet, einschließlich Schulung für das betreffende Personal über die Änderungen in der Leitlinie.
  • Überarbeitung der Leitlinie zur Verständigung des Arztes/der Ärztin über Änderungen des Gesundheitszustandes von Patient*innen für Mitarbeiter*innen der Pflege und des therapeutischen Dienstes. Dabei wurde der Punkt „Kriterien für die sofortige Information des Arztes*der Ärztin durch Mitarbeiter*innen der Pflege oder des therapeutischen Dienstes folgendermaßen ergänzt: Neu aufgetretene oder sich verschlechternde neurologische Symptomatik wie Zunahme von Sprach-, Sprech- oder Schluckstörungen, Gehstörungen, Bewusstseinsstörungen, einschließlich Schulung für das betreffende Personal über die Änderungen in der Leitlinie.
  • Die Checklisten zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter*innen wurden ebenfalls überarbeitet.
  • Wiederholungsschulungen über „nicht-invasive-Beatmung“ und O² Therapie durch den ärztlichen Leiter*der ärztlichen Leiterin im Ärzteteam.
  • Das Pflegepersonal hat an Online-Veranstaltungen zum Thema „nicht-invasive-Beatmung“ teilgenommen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Weitere interne Transferierungen sind anhand des festgelegten Schemas abgelaufen und es gab jedes Mal ein Übergabeprotokoll.
  • Die geänderten Leit- und Richtlinien sind einen Evaluierungsprozess innerhalb der internen Qualitätskommission durchlaufen.
  • Es hat sich bewährt schwerwiegende unerwünschte medizinische Ereignisse (SUME) anhand der Fall- Ursachenanalyse zu bearbeiten.

Unwirksamkeit von präoperativer Medikation durch paravenöse Leitungen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Wiederholt wird berichtet, dass Patient*innen mit ungenügend eingelaufenen Infusionen im OP Bereich ankommen; tritt immer wieder auf, wenn Leitung in der Cubita liegt. Dies führt dazu, dass die präoperative Medikation ungenügend wirksam bzw. unwirksam bleibt und im OP erneut eine funktionstüchtige Leitung gelegt werden muss.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Der Fehler könnte beim Legen der Leitung auftreten oder auch nachfolgend durch Bewegungen des Patienten/der Patientin bzw. bei der Umlagerung.

Eine SOP, die die Vorgehensweise für die Sicherstellung der Funktionstüchtigkeit der Leitung regelt, besteht, ist aber offenbar nicht allen beteiligten Mitarbeiter*innen bekannt. Die SOP regelt, die Leitung vorzugsweise am Handrücken zu legen, nur in Ausnahmefällen soll die Leitung in der Cubita sein.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Das CIRS Team beschließt eine weitere Überarbeitung der geltenden SOP und führt noch eine Kaskade von Zuständigkeiten an, wenn die Leitung nicht gelingt. Die beteiligten Bereiche wurden erneut informiert.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Befragung der Bereichsleitungen. Beobachtung der eingehenden CIRS Fälle.

Handhabung und Anwendung von Dosieraerosolen sicherstellen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei der Befragung von Patient*innen während der Visite, ob Sie die Dosieraerosole entsprechend der Anordnung (wie oft und viele Hübe pro Tag) anwenden, konnte nicht sichergestellt werden, dass dieses auch so gemacht wird. Die Handhabung der Dosieraerosole durch die Patient*innen war nur eingeschränkt nachweisbar.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Patient*innen bestätigen sich bei der Handhabung der Dosieraerosole auszukennen und das die Anordnung verstanden wurde. Keine Kontrolle durch die Pflegeperson ob die Handhabung der Dosieraerosole richtig ist.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Eine genaue Erklärung der Handhabung der Dosieraerosole mit anschließender praktischen Überprüfung.
  • Auch bei Patient*innen die Dosieraerosole von zu Hause mitbringen und bestätigen, dass die Handhabung und Anwendung bekannt ist, wird eine praktische Überprüfung durch den*die DGKP durchgeführt.
  • Bei Patient*innen wo die Handhabung nicht sichergestellt ist wird die Verabreichung durch den*die DGKP übernommen, dazu gibt es auf der Fieberkurve einen Vermerk in rot (Plan), ansonsten steht in der Fieberkurve (Pat. selbst).
  • Auf einem eigenen Plan, wo auch die gesonderte Verabreichung von Tropfen steht, wird nun zusätzlich auch die Verabreichung für die Dosieraerosole vermerkt.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Anhand der rückgemeldeten CIRS-Meldungen (keine weiteren Meldungen zu dieser Thematik).

Perfusorfehlfunktion

Fehlfunktion des Antriebskopfes, kein Stopp bei Erreichen der Spritzenkolbenplatte, sodass das Medikament mit maximaler Injektionsgeschwindigkeit verabreicht wurde.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Im Rahmen einer Narkose wird unmittelbar nach einem Spritzenwechsel am Perfusor der eine nicht aktiv gestartete Bolusgabe (rund 12 ml) beobachtet, welche sich nur durch mechanische Entfernung der Spritze stoppen ließ.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Spritze wird wie vorgesehen in den Perfusor eingelegt, stößt aber wegen suboptimaler Passform an die Axialfixierung, in Folge erscheint ein Menü mit geänderter Spritzenauswahl und die Injektion kann wie üblich gestartet werden (keine Fehlermeldung am Display!) Die Spritzenkolbenplatte trifft im Antriebskopf in Folge jedoch nicht mehr auf den Drucksensor, welcher den Vortrieb stoppt, sondern liegt lediglich am Krallenmechanismus an – der Antriebskopf stoppt nicht bei Erreichen der Spritzenkolbenplatte und injiziert das Medikament mit maximaler Injektionsgeschwindigkeit.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Recherche, ergebnisloses Auslesen des Perfusorprotokolles, klinische Zwischenfallanalyse, Durchführung mehrerer Versuchsreihen mit gelungener Reproduktion des Fehlers, Außerverkehrziehen des verwendeten Spritzentypes, trägerweite Informationsweitergabe, Vigilanzmeldung AGES.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

–

Weiterleitung von Medikamentenlisten

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Aufgrund einer dringlich notwendigen, jedoch ungeplanten Operation wird ein*eine Patient*in (Pflegeheimes) stationär aufgenommen. Die in der Gesundheitseinrichtung benötigte Medikamentenliste wird vom Pflegeheim umgehend gefaxt. Da auf der Medikamentenliste das Medikament Pradaxa vom Pflegepersonal mit einem Farbmarker gekennzeichnet wurde, erschien es auf dem Fax als schwarzer Balken und war somit nicht nachvollziehbar. Die Einnahme des Medikamentes wurde von dem*der Patient*in in Anwesenheit eines Anästhesisten/einer Anästhesistin geäußert, nach Rückfrage im Pflegeheim wurde diese Einnahme auch bestätigt.

Somit musste der*die Patient*in von der geplanten OP abgesetzt werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Weiterleitung von Medikamentenlisten mit farblichen Markierungen ohne Kontrollmöglichkeit.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Bei Übermittlung von Patient*innenunterlagen aus dem Heim ans KH bildete sich die mit Farbmarker markierte Pradaxa Einnahme schwarz ab und sah aus wie geschwärzt. Erst durch telefonische Nachfrage wurde klar, dass es sich um ein besonders wichtiges Medikament handelte.

Daher wurde folgender Text für Pflegeheime erstellt:

„Sehr geehrte Heimleitung!

Im Februar d.J. ereignete sich in unserem Haus ein Zwischenfall mit potentieller Gefährdung der Patient*innensicherheit. Wir wenden uns mit diesem Schreiben an Sie, um ähnliche Vorfälle in Zukunft vermeiden zu können.

Ein*eine Bewohner*in aus einem Pflegeheim wurde für einen operativen Eingriff in unserem Haus stationär aufgenommen. Das Pflegeheim übermittelte uns die Medikamentenliste per Fax. Die Blutverdünnung mit Pradaxa war im Original farbig hinterlegt, um die Wichtigkeit zu betonen. In unserem schwarz-weißen Faxausdruck erschien an dieser Stelle jedoch nur ein schwarzer Balken, was den Eindruck erweckte, dass dieses Medikament nicht (mehr) indiziert ist.

Erst als uns der*die Patient*in darauf aufmerksam machte, dass Pradaxa fehlt, erhielt er*sie die korrekte Medikation.

Wir ersuchen Sie daher höflich, diesen Umstand zu berücksichtigen (farbige Hinterlegung sieht an manchen s/w Faxausdrucken gleich aus wie Schwärzung) und Maßnahmen zu ergreifen, die eine kontinuierlich sichere Medikation im Sinne der Patient*innensicherheit gewährleisten. Zum Beispiel bei farbiger Hinterlegung ausschließlich helle Farben zu benutzen.“

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Evaluierung mittels Sichtung von Medikamentenlisten von Bewohner*innen aus Pflegeeinrichtungen.

Sturzprävention durch angepassten Schuh

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Es kam immer wieder zu Stürzen von Patient*innen und gefährlichen Situationen im Stationsalltag sowie während Therapien

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Mangelnde Versorgung mit sicherem Schuhwerk als wichtigen extrinsischen Risikofaktor identifiziert
  • In Akutereignissen kommen Patient*innen oft ohne Schuhe, mit Socken oder offenen Hausschuhen ins Krankenhaus
  • Risiko für gefährliche Situationen und Verzögerungen des Therapiebeginns aufgrund der Sturzgefahr durch mangelhaftes Schuhwerk
  • Für geriatrische Patient*innen sind spezielle Schuhe erforderlich ( zB. bei untere Extremitäten, Ödeme, …)

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Reduktion von Patient*innenstürzen durch ein multidimensionales und multiprofessionelles Interventionsprogramm (zusätzlich zur geltenden Evidence Based Leitlinie zur Sturzprävention):

  • Zusammenfassung aller möglichen Maßnahmen zur Reduktion der Sturzgefahr in den einzelnen Berufsgruppen
  • Optimierung der Sturzprävention durch Synergiebildung zwischen berufsspezifischen, sturzpräventiven Maßnahmen sowie Ermittlung des Einflusses auf andere Berufsgruppen und Angehörige
  • Definition und bestmögliche Reduktion extrinsischer Sturzfaktoren
  • Entwicklung des Schuhes nach Anforderungen der Physiotherapeut*innen in der Krankenanstalt in enger Zusammenarbeit mit einem Orthopädiefachgeschäft
  • Patient*innen in Entwicklungs und Testphasen miteinbezogen und deren Rückmeldungen in die Optimierung des Schuhs eingearbeitet.
  • Nachhaltigkeit : hochwertiges Naturprodukt, heimischer Gewerbetrieb, kurze Transportwege, geringer ökologischer Fußabdruck.
  • Sofortiger Therapiestart durch die rasche Versorgung mit einem optimalen Schuh
  • Schnellere Verbesserung der Selbstständigkeit und Autonomie der Patient*innen
  • Minimierung des Sturzrisikos
  • Verbesserung der Arbeitsbedingungen für Mitarbeiter*innen
  • Schuh ist vorrätig und kann jederzeit über die Mitarbeiter*innen der Physiotherapie bezogen werden

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Evaluierung über die Sturzrate und die bei den Sturzprotokollen angegeben sturzauslösenden Faktoren.
  • Sturzrate konnte bereits im ersten halben Jahr nach Einführung des Schuhs nachweislich verringert werden.
  • Angebot wird von Patient*innen / Angehörigen gerne in Anspruch genommen.

Barriere für Blinde

Projekt, mit dem Ziel die Einrichtung für Blinde oder Sehbeeinträchtigte barrierefrei zu machen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Im Zuge des Mobilitätstrainings mit einem blinden Patienten/einer blinden Patientin, wurden folgende Verletzungsgefahren gefunden:

  • Holzskulptur im 1. Stock: Skulptur kann mit dem Taststock nicht gefunden werden, über den Sockel der Skulptur ragt rechts ein spitzer Ast hinaus.
  • Desinfektionsmittelspender in den Gängen: Unter den Spendern sind Tropftassen montiert, die ca. 50cm von der Wand hinausragen. Eine blinde oder sehbeeinträchtige Person läuft Gefahr, diese mit dem Stock nicht zu registrieren und hineinzulaufen, wenn sie sich an der Wand entlang orientiert.
  • Postkasten im EG und im Gang zwischen Lift und Versorgungsbereich Postkasten ist unterhalb „frei“, kann mit dem Stock nicht gefunden werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Da in unserer Einrichtung so gut wie nie oder sehr selten blinde Patient*innen stationäre Aufenthalte haben, ist unsere Einrichtung zwar „behindertengerecht“ jedoch teilweise nicht „blinden- oder sehbehindertengerecht“.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Das Team kam zu dem Ergebnis, dass ein Projekt, mit dem Ziel unser Haus für Blinde oder Sehbeeinträchtigte barrierefrei zu machen, sinnvoll wäre. In der Sitzung mit der Kollegialen Führung wurde das Projekt genehmigt. Über die Sozialberatung und dem CIRPS Team wurde ein Termin mit einem*r Blindentrainer*in vereinbart. Ziel bei diesem Termin war, die Evaluation und Eruierung von Gefahrenquellen für blinde und sehbeeinträchtigte Menschen in unserem Haus. Zu diesem Zweck fand eine gemeinsame Begehung des Hauses statt. Das Projektteam besteht aus einem*r Blindentrainer*in, einem*r Mitarbeiter*in der Materialverwaltung und das CIRPS Team.

Folgende Maßnahmen und Veränderungen sind geplant:

  • Aufzüge/Lift: Sprachansage wird installiert, Druckknöpfe blindengerecht, Telefon mit Info über Notrufnummern auch in Brailleschrift
  • Postkästen: die 2 Postkästen im Haus werden abmontiert und nur einer wird im Eingangsbereich des Hauses befestigt
  • Desinfektionsmittelspender: hier besteht keine Notwendigkeit einer Kennzeichnung am Boden, da keine Verletzungsgefahr besteht
  • Glastüren: alle Glasschiebetüren werden mit blauweißem Klebeband normgerecht markiert
  • Automatische Türen: 3 schwarze Markierungsstreifen mit rauer/strukturierter Oberfläche werden 50 cm vor der Tür in Aufgehrichtung am Boden geklebt
  • Toiletten: Beschilderung/Piktogramm mit 3D Oberfläche/Brailleschrift an allen WC Türen im öffentlichen Bereich (d.h. Stationsbereich ist ausgenommen)
  • Patient*inneninformationen/Raum-, Flucht- und Lagepläne: Lagepläne und Fluchtpläne jeder Station, des gesamten Hauses und des Außenbereichs/Spazierwege werden in Brailleschrift bzw. als 3D Plan ausgedruckt, umso blinden oder sehbehinderten Menschen diesbezüglich Information geben zu können
  • Rampen/ Gefälle/ kritische Bereiche: Markierung dieser Bereiche mittels rauem/ strukturiertem Klebestreifen

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Da das Projekt zum momentanen Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen ist, kann eine Überprüfung der Umsetzung der Maßnahmen noch nicht stattfinden.

Zwischenfall im Rahmen der Notfallversorgung

Missverständnisse in der Kommunikation sowie eine Fehleinschätzung der Situation führten zu Komplikationen während der Versorgung.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Im Rahmen der Notfallversorgung einer*s Patient*in kam es zu einem Zwischenfall. Missverständnisse im Rahmen der Kommunikation und eine Fehleinschätzung der Situation durch Mitglieder des Notfallteams führten zu Komplikationen während der Versorgung.

Problemintensität – folgende Qualitätsmerkmale werden negativ beeinträchtigt:

  • Patient*innensicherheit
  • angemessene Versorgung
  • Wirksamkeit der Versorgung
  • Wirtschaftlichkeit

Risikoeinschätzung:

  • hohes Risiko (Wahrscheinlichkeit denkbar/Konsequenz schwer).

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Verschiedene Faktoren erschwerten das professionelle Arbeiten und die Zusammenarbeit im interprofessionellen bzw. interdisziplinären Team. Dies wirkte sich wiederum negativ auf das Notfallmanagement in dieser Akutsituation aus.

Folgende Ursachen wurden identifiziert:

  • keine eindeutige Aufgabenverteilung
  • Teamleader undefiniert (der überwiegende Teil der Anwesenden hat „keinen Teamleader“ wahrgenommen oder erkannt)
  • Fehlende „Closed loop“ Kommunikation
  • Mangelnde Übergabe (Patient*in und Situation)
  • Beengte Situation durch zu viele Personen vor Ort (ca. 17 Personen)

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Der Vorfall wurde im Rahmen einer umfassenden Fallanalyse gemäß London Protokoll aufgearbeitet.

Folgende Maßnahmen im Bereich Organisation des Medizinischen Notfallteams (MET) mit dem Fokus auf Führung, Entscheidungsfindung & Kommunikation sowie Teamwork & Situationsbewusstsein wurden umgesetzt:

  • Team-Leader Kennzeichnung: Signal-Westen als Kennzeichnung für den Teamleader
  • neue Aufgabenverteilung Kernteam (MET-Projektgruppe)
  • Routine-Briefing / Debriefing: täglich in der Früh ein Routine-Briefing des Notfallteams; Ziel: gemeinsames Mindset in Bezug auf das Rollenmodell (Leitung: Teamleader).
  • Strukturierte Übergabe an Notfallteam oder beim Eintreffen weiterer Keyplayer
  • Unterstützende Einsteckkarten für Teamleader (10 für 10, SpeakUp einfordern, 4 H`s und HITS etc.)
  • Neuüberarbeitung des Konzepts der Herzalarmverständigungskette, damit nicht zu viele Mitarbeiter*innen gleichzeitig vor Ort eintreffen

Begleitend wurden folgende systemische Maßnahmen initiiert:

  • Training in den ILS-Kursen und Simulationstrainings
  • Simulationstraining für MET-Einsätze
  • Einteilung Teamleader am Dienstplan: für alle Mitarbeiter*innen über Intranet ersichtlich
  • Unterstützende „Speak Up“ Kampagne im gesamten KH

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Laufende Analyse der Protokolle zu den Notfallteam Einsätzen
  • Halbjährliche strukturierte Evaluierungsgespräche mit den Notfallteammitgliedern
  • Jährliche Befragung im Rahmen der Stationsleiter- sowie Ärzteteambesprechungen
  • Laufende Auswertung der Fälle aus dem Chancen- und Risikomanagement

2020

Bei einem Notfall konnte der Herzalarm nicht ausgelöst werden.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Der*die Patient*in sackt nach der Medikamenteneinnahme nach dem Frühstück am Tisch zusammen und ist nicht mehr ansprechbar – er*sie hat auf den Boden geschaut, der Alarm wird vom anwesenden Pflegepersonal ausgelöst. Das Pflegepersonal hat versucht den Herzalarm auszulösen, es erscheint allerdings „Denfer“ am Display des Freesets, in weiterer Folge lässt sich keine Notfalldurchsage machen, auch das Auflegen ist nicht mehr möglich.

Der*die Ärzt*in war dennoch sofort da, weil er*sie gerade auf Station war. Der*die  Patient*in wird ins Bett transferiert, ist dann gleich wieder ansprechbar, hat Brechreiz und braunen/weichen Stuhl. Der*die Patient*in wird in stabile Seitenlage gebracht, danach erfolgt die Transferierung auf die Intensivstation.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Die verwendete Notrufnummer scheint zu kompliziert zu sein, sie besteht aus drei Ziffern, der Sternchentaste und weiteren 4 Ziffern, jeweils ohne logische Anordnung auf der Tastatur (keine Gedächtnisbrücke).
  • Die Tastatur mancher Freesets nimmt nicht immer alle Ziffern an.
  • Laut EDV Mitarbeitern könnte das Wählen einer zusätzlichen Ziffer nach der Herzalarmnummer den beschriebenen Fehler auslösen.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Die Notrufnummer wird vereinfacht (linke Tastenreihe von unten nach oben) – dadurch wird das Auslösen des Herzalarms auch bei Stress erleichtert.
  • Die neue Notrufnummer wird als kleiner Aufkleber auf der Rückseite jedes Freesets angebracht.
  • Freesets mit beanstandeter Tastatur werden ausgetauscht.
  • Die regelmäßigen Probealarme werden nun nicht mehr von der EDV Abteilung ausgelöst, sondern von unterschiedlichen Freesets des Stationspersonals.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die Vereinfachung der Notrufnummer wird vom Personal sehr gut aufgenommen, bisher ist der Fehler nicht mehr aufgetreten. Die monatlichen Probealarme werden beibehalten.

Unzureichende Informationsbekanntgabe bei Überweisungen an die physikalische Abteilung

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei der Anmeldung in der physikalischen Abteilung fehlen wichtige Informationen wie z. B. Vorerkrankungen, ansteckende Erkrankungen oder Missbrauchsgeschehnisse in der Vergangenheit des*der Patienten*Patientin.

Von der physikalischen Abteilung wurde im Rahmen eines internen Audits mitgeteilt, dass oft wichtige Informationen über den*die Patienten*Patientin bei den Anmeldungen nicht angeführt werden, die auch bei der physikalischen Behandlung berücksichtigt werden müssen.

Die Patient*innen dieser Krankenanstalt bekommen die Anmeldung zum Teil in Papierform ausgehändigt. Dadurch ergibt sich zusätzlich das Problem, dass bei Verlust der Anmeldung sensible Daten von Mitpatient*innen gelesen werden können, was im vorliegenden Fall ebenfalls passiert ist.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Keine klare Anweisung, welche Informationen auf den Anmeldungen stehen müssen.
  • Keine klare Anweisung, auf welchem Informationsweg die Anmeldung abgegeben werden soll.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Arbeitsanweisung an alle Ärzt*innen, dass die Anmeldungen für die physikalische Therapie ausschließlich über E-Mail zu erfolgen haben und genaue Anordnung welche Informationen über den*die Patienten*Patientin angeführt werden müssen (per Rundmail und Information in der Oberärzt*innenkonferenz)
  • Detaillierte Verfahrensanweisung erstellen

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Kontrolle in regelmäßigen Abständen durch das RM/QM in Form von internen Audits.

Allergieauslösendes Medikament wird verabreicht

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Einem*einer Patienten*Patientin mit bekannter Medikamentenallergie wird im Zuge des stationären Aufenthaltes ein allergieauslösendes Medikament verabreicht und erleidet eine leichte allergische Reaktion.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Fehlerhafter Vorgang: Unterlassung vorgeschriebener Kontrollschritte.

Etablierte risikominimierende Maßnahmen zur Vermeidung einer Verabreichung eines allergieauslösenden Medikamentes bei bestehender Allergie wurden allesamt eingehalten, diese scheinen jedoch nicht mehr in ausreichendem Maß zu wirken (Gewöhnungseffekt?).

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Durchführung einer klinischen Zwischenfallanalyse. Beschluss und Umsetzung eines Maßnahmenbündels zur Erhöhung der Sensibilität bei den betroffenen ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter*innen:

  • Fallpräsentationen
  • Aufnahme des Falles in regelmäßig stattfindende Patient*innensicherheitsschulungen
  • Zusätzliches optisches Herausheben erhobener Allergien auf der Fieberkurve
  • Anbringung eines Warnschildes „Medikamentenallergie“ am Patient*innenbett
  • Markierung der Medikamentendispenser mit Warnetikett bei bestehender Medikamentenallergie

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Umsetzung und Kontrolle der Durchführung durch die Bereichsverantwortlichen. Zusätzlich stichprobenmäßige Kontrolle durch QM/RM.

Probleme mit den neuen Butterfly Systemen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Neue Butterfly Systeme bergen Risiken für Mitarbeiter*innen und Patien*innen. Beinahe-Stichverletzungen für Mitarbeite*innen, da sich der Stichschutz nur sehr schwer im Zuge der Entfernung der Nadel vorschieben lässt. Die Nadel liegt extrem unruhig in der Vene und muss deshalb während dem Tausch von Röhrchen mit einer Hand festgehalten werden.

Gefahr für Patient*innen: Aufgrund des extrem weichen flexiblen Schlauches lässt sich die Nadel nicht ruhig in der Vene platzieren. Dies kann zu unnötigen Hämatomen bzw. Platzen von Venen führen, häufige Versuche des Venflon–Setzens führen zu Reizungen.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Laut befragtem Pflegepersonal ist die Nutzung der neuen Butterfly Systeme zum Vorgängermodell weniger optimal, da der Nadelschliff nicht so scharf und der zuführende Schlauch zu lang ist und daher Instabilität bei Wechsel der Blutröhrchen zu häufigerer Platzen der punktierten Venen führt. Kein bereits integrierter Adapter für Blutabnahme–Röhrchen, starreres Material im Anschluss an die Nadel, Sicherheitsmechanismus ist schwerer vorzuschieben. Anmerkung: Das Vorgängermodell wird nicht mehr geliefert.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Empfehlung Arbeitsmedizin: Aus arbeitsmedizinscher Sicht sollte auf jeden Fall immer bevorzugt eine Nadel (kein Butterfly!) zur Blutabnahme verwendet werden, eine Abnahme mit Butterfly ist nur bei sehr schlechter Venensituation als Alternative zu benutzen. Zur Gewährleistung einer durchgängigen Information und Einschulung wurde beschlossen, dass die Mitarbeiter*innen der Materialverwaltung in Zukunft umgehend die Bereichsleitungen Pflege und die Arbeitsmedizin bezüglich Änderungen neuer Medizinprodukte verständigen.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

–

Durch häufige Umstellung kommt es vermehrt zu Medikamentenverwechslungen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Durch die häufige Umstellung der Medikamente oft 3x in 8 Wochen, kommt es in der Krankenanstalt zu vermehrten Medikamentenverwechslungen.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Lieferengpässe, Modulsystem dadurch nicht mehr zu bestücken.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Die Interne Visite wird nun von einer*einem DGKP begleitet um die Umstellung gleich auf der digitalen Fieberkurve zu vermerken.

Die Dispensierung der Medikamente wird im 4 Augenprinzip durchgeführt.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Die Verwechslungen haben sich stark minimiert, dies wird durch die*den DGKP auf der Station bei den Regelbesprechungen berichtet.

Stichprobenkontrollen werden durch die ärztliche Leitung durchgeführt.

Aufgrund der COVID-19-Infektionen etablieren neuer Schutzausrüstungen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

COVID-19-Infektionen haben sich rasch in der österreichischen Bevölkerung verbreitet. Schnell war klar, dass die uns anvertrauten Menschen, einen besonderen Schutz benötigen, weil Sie der Risikogruppe angehören. Zusätzliche Schutzausrüstung stellt eine wichtige Maßnahme für unserer Patient*innen und unserer Mitarbeiter*innen dar.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Die Basismaßnahmen im Infektionsschutz für Mitarbeiter*innen und Patient*innen sind ein wesentlicher Bestandteil in der Infektionsprävention. Viele COVID-19-Infektionen verlaufen (insbesondere bei älteren Menschen) sehr unspezifisch und werden oft spät erkannt. Aus diesem Grund erfolgen sehr viele Übertragungen vor Bekanntwerden des ersten Falles. Deshalb sind Screeningmaßnahmen zur raschen Erkennung und eine gute Basishygiene zur Verhinderung der Ausbreitung einer unerkannten Infektion entscheidend.

Beim Auftreten von positiven Fällen ist natürlich der Umgang mit der erweiterten Schutzausrüstung, über die derzeitigen Maßnahmen der Basishygiene im Rahmen der Pandemie (inkl. Schutzmaske) hinausgehend, von großer Wichtigkeit. Das richtige Verwenden und das korrekte An- und Auskleiden stellen einen Risikofaktor in der Virenverschleppungsprävention dar. Um die richtige Vorgehensweise gut zu kommunizieren, wurden einige Maßnahmen eingeleitet, um einen umfassenden Schutz für Patient*innen und Mitarbeiter*innen gewährleisten zu können. Noch bevor COVID-19-Infektionen in den Häusern ein Thema waren, wurde das richtige Verwenden von Schutzkleidung geprobt und Werkzeuge geschaffen, die eine Weiterverbreitung verhindern.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Alle Mitarbeiter*innen wurden durch die Hygienefachkräfte geschult. Zur besseren Durchdringung wurden zusätzlich Schulungsvideos gestaltet, die jederzeit über das Internet abrufbar und allen Mitarbeiter*innen jederzeit zugänglich sind. Zudem können die Videos von Interessent*innen der gesamten Bevölkerung genutzt werden. Um allen Mitarbeiter*innen das richtige Verwenden und vor allem das An- und Auskleiden der Schutzkleidung in Erinnerung zu rufen, wurde eine Pocketcard erstellt, welche alle Schutzprodukte kurz und genau erklärt. Ebenso wurden Poster mit Piktogrammen gestaltet, die in risikoreichen Bereichen aufgeschlagen werden können.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Im Rahmen der Dienstübergaben, Compliance Beobachtungen und bei Hygieneaudits werden die Maßnahmen regelmäßig evaluiert.

Aufgrund von Namensgleichheit wurden die Befunde mit dem/der falschen Patienten/Patientin besprochen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Bei namensgleichen Patient*innen in der Ambulanz kam es zu einer Befundverwechslung, da nach dem Aufruf der*die falsche Patient*Patientin die Ambulanz betreten hat. Der*die Patient*in wurde nur mit dem Familiennamen angesprochen. Erst nach einiger Zeit wurde der Fehler entdeckt, da es zu Unklarheiten bei der Diagnose und den dazugehörigen Symptomen gekommen ist.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Unklare Patient*innenidentifikation, patient*innenbezogene Faktoren (z.B. Schwerhörigkeit, fremdsprachige PatientInnen).

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Auch in den Ambulanzen werden nun Patient*innen ID Armbänder ausgegeben. Anlegen dieses Armbandes bei der Anmeldung durch die Schreibkraft.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Stichprobenüberprüfung durch das QM in den Ambulanzen ob die Armbänder ausgegeben wurden und Patient*innen diese tragen.

Sonstiges (Literaturangaben etc.)

Prozess Patientenidentifikation, Intranet Information.

Unterschiedliche Einschätzungen und Wahrnehmungen in einer Notfallsituation

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Es musste ein Herzalarm im Gesundheitscheckpoint ausgelöst werden. Der*die Patient*in, befand sich in einem kritischen Zustand, wurde auf der Liege vorgefunden und blutete stark. Er*sie wurde sofort in den Eingriffsraum übernommen.

Es gab unterschiedliche Einschätzungen und Wahrnehmungen, wie erfolgreich das Teammanagement in dieser Notfallsituation ablief:

  • Von einigen Anwesenden wurde beobachtet, dass mehrere Personen versucht haben einen Teamleader aufzubauen. Dies wäre jedoch aufgrund der vielen anwesenden Personen und der Lautstärke nicht möglich gewesen.
  • Jene Mitarbeiter*innen, welche hauptsächlich den*die Patienten*Patientin betreut haben, beurteilten es jedoch als klar und eindeutig, wer als Teamleader definiert war. Für den Teamleader und das Team zeigten sich auch keine Schwierigkeiten im Teammanagement.

Problemintensität – Folgende Qualitätsmerkmale werden negativ beeinträchtigt:

  • Patient*innensicherheit
  • angemessene Versorgung
  • Wirksamkeit der Versorgung
  • Wirtschaftlichkeit

Risikoeinschätzung:

  • hohes Risiko (Wahrscheinlichkeit denkbar/Konsequenz schwer).

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Folgende Faktoren erschwerten und behinderten zum Teil das Notfallmanagement und das professionelle Arbeiten in dieser Akutsituation:

  • eher geringe Raumgröße des Eingriffsraums
  • Beengte Situation durch zu viele Personen (ca. 20 Personen) und Geräte im Raum (C-Bogen, Endoskopie Turm, Sessel, OP Tisch, Patientenliege, …)
  • Der*die Patient*in wurde relativ lange auf der Patientenliege neben dem OP Tisch belassen
  • erschwerte Kommunikation durch akustische Probleme

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Infolge des Vorfalls wurden folgende Maßnahmen beschlossen und sukzessive umgesetzt:

Der Eingriffsraum wurde als Schockraum zur Erstversorgung von intensivpflichtigen oder instabilen möglicherweise isolierpflichtigen Patient*innen definiert. Alle Mitarbeiter*innen wurden darüber informiert.

  • Im Rahmen einer Erstversorgung/Akutsituation muss der*die Patient*in sofort auf den OP Tisch umgebettet werden.
  • Simulations-Training im Schockraum zur Übung, Analyse und Erarbeitung von adäquaten Prozessen bei Notfallsituationen im Schockraum
  • Regelmäßige Schulungen für Ärzt*innen- und Pflegeteams zu solchen Notfallsituationen im Schockraum

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Laufende Analyse der Protokolle zu den Notfallteam Einsätzen.
  • Halbjährliche strukturierte Evaluierungsgespräche mit den Notfallteammitgliedern
  • Jährliche Befragung im Rahmen der Stationsleiter- sowie Ärzteteambesprechungen
  • Laufende Auswertung der Fälle aus dem Fehler- und Chancenmanagement

Aufgrund eines technischen Problems war eine ganze Abteilung nicht erreichbar

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Die Telefonanlage ist aufgrund eines technischen Problems zweimal total ausgefallen. Während dieser Ausfälle war eine ganze Abteilung weder hausintern, noch extern erreichbar.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Ausfall der Telefonanlage aufgrund eines technischen Problems.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Ein GSM-Handy wurde angeschafft, um die Versorgung aufrecht erhalten zu können. Ebenso gilt dies innerhalb des Hauses. Alle MitarbeiterInnen wurden informiert.

Sobald der*die diensthabende Arzt* Ärztin bemerkt, dass die Telefonanlage/Festnetz nicht mehr funktioniert, aktiviert dieser*diese das Notfall-Katastrophen-Handy und ist ab diesem Zeitpunkt über dieses erreichbar.

Das Katastrophentelefon wird nur bei Ausfall der Festnetzanlage aktiviert und nicht im Normalbetrieb!

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Jährliche Überprüfung der Funktionalität des Handys im Zuge der KAT-Telefonüberprüfung.

Die baulichen Rahmenbedingungen konnten den Schutz vor Ansteckungen nicht mehr gerecht werden

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Die baulichen Rahmenbedingungen des Eingangsbereiches konnten den Erfordernissen des bestmöglichen Schutzes für Patient*innen, Besucher*innen und Mitarbeiter*innen, bei zunehmendem infektiösen Patient*innenaufkommen im Rahmen der COVID Pandemie nicht mehr gerecht werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Durch die Pandemie-Situation kam es zu einem verstärkten Patient*innenaufkommen von infektiösen Patient*innen.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Der Eingangsbereich wurde entsprechend angepasst und ein Checkpoint errichtet. Dieser hat die Funktion einer Schleuse und schafft daher eine Möglichkeit Patient*innen und Besucher*innen bereits vor Betreten des Krankenhauses als mögliche Verdachtsfälle zu identifizieren und die Ansteckungsgefahr für weitere Personen zu minimieren.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Inbetriebnahme Mitte Dezember 2020.

Die Sicherheit der MitarbeiterInnen und die Qualität in der Pflege sind zentrale Ziele eines Präventionskonzepts

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Sicherer Arbeitsplatz durch Schulung im Umgang mit Gefahrensituationen!

Die Sicherheit der Mitarbeiter*innen vor psychischen und physischen Verletzungen durch An- oder Übergriffe von betreuten Menschen und die Qualität in der Pflege bzw. Behandlung von Betreuten mit aggressiven oder herausfordernden Verhaltensweisen sind die beiden zentralen Ziele eines Präventionskonzepts.

Die Anzahl von Gewaltübergriffen ist gestiegen. Die moralische Hemmschwelle ist niedrig.

Beispiele aus dem Krankenhausalltag:

  • Verbale Angriffe von Patient*innen gegenüber Pflegepersonen/Ärzt*innen infolge zu langer Wartezeit oder vermeintlich nicht erfüllter Erwartungen von Behandlungsleistungen
  • Androhung von körperlicher Gewalt gegenüber MitarbeiterInnen
  • Körperverletzungen vorwiegend von Pflegepersonen durch Patient*innen/Angehörige
  • Sexuelle Einschüchterung/Belästigung durch Patient*innen/Angehörige.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Die Notwendigkeit zur Implementierung dieses Konzepts stützt sich einerseits auf die durchgeführte Risikoanalyse unseres ausgebildeten Deeskalationstrainers und anderseits auf CIRS-Meldungen, Meldungen von Gewaltereignissen, sowie Schadensmeldungen.

Feststellungen/Probleme/Ursachen

  • Fehleinschätzung der Situation
  • Angemessenes Verhalten?
  • Patient*innen in Ausnahmesituationen

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Die Mitarbeiter*innen erhalten ein Werkzeug zur Früherkennung von Gefahrensituationen, deeskalierende Maßnahmen werden eingesetzt, bevor eine Krise entsteht.

Die Mitarbeiter*innen erfahren in strukturierten Schulungen wie in Gefahrensituationen adäquat reagiert werden kann und sollen nach Krisen einen professionellen Rahmen erhalten um belastende Ereignisse aufarbeiten zu können.

Für interessierte oder betroffene Mitarbeiter*innen stehen 2 Intranet-Seiten als Informations-Plattform zur Verfügung.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

  • Strukturierte Mitarbeiter*innen-Befragung im Rahmen der Ausbildung zum Deeskalationstrainer.
  • Monitoring von CIRS- und Schadensmeldung mit Bezug auf Gewaltübergriffe auf Mitarbeiter*innen

Sonstiges (Literaturangaben etc.)

  • Hausordnung
  • Deeskalationsmanagement
  • Meldeblatt/Mitarbeitersicherheit – Aggressionsereignisse

Weggeh-Tendenz von kognitiv eingeschränkten PatientInnen

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein kognitiv eingeschränkter Patient*eine kognitiv eingeschränkte Patientin aus dem Pflegeheim wird von der Rettung zur ambulanten Kontrolle in die Ambulanz gebracht. Als der*die Patient*in dran ist, wird er*sie mehrmals aufgerufen, meldet sich aber nicht und ist auch nicht auffindbar. Der Sicherheitsdienst wird verständigt und kann den*die Patient*in ebenso nicht finden. Daraufhin wird die Polizei verständigt.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Mangelnde Kommunikation
  • Nicht einhalten der Vorgaben (Alle ambulanten Patient*innen mit kognitiver Einschränkung erhalten ein Patienten-Identifikationsarmband)
  • Sehr kranker, komplexer Patient*sehr kranke komplexe Patientin

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Bei der Anmeldung wird bei Patient*innen mit kognitiver Einschränkung ein Vermerk auf der Patienten-Akte gemacht. Die Patient*innen werden vorgereiht und observiert.
  • Einsatz des Vereins „Lichtblick“: http://www.vereinlichtblick.at/lichtblick/
  • Ehrenamtliche Personen kümmern sich um wartende Patient*innen im Ambulanzbereich.
  • Eine Ausschreibung wurde an das Rote und Grüne Kreuz versandt.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Anzahl kognitiv eingeschränkter Patient*innen, die die Ambulanz allein verlassen.

Aufgrund eines technischen Problems hat sich während der Notfallgastroskopie das System abgeschaltet

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Während einer Notfallgastroskopie bei einem*einer instabilen Patienten*Patientin schaltet sich der PC der Endoskopie mit dem Dokumentationssystem (um 17 Uhr) von selbst ab. Die Gastroskopie konnte weitergeführt werden, eine verlaufende Bilddokumentation im System war ab diesem Zeitpunkt jedoch nicht mehr möglich.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Technisches Problem: Ein standardisierter Ablauf zum PC Update um 17 Uhr trotz Nutzung des Computers zur Dokumentation.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

  • Erarbeitung neuer Updatezeit mit dem Endoskopieteam/EDV Mitarbeiter*innen
  • Änderung der Updatezeit von 17 Uhr auf 24 Uhr
  • Information der Mitarbeiter*innen der Endoskopie

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

–

Die Steigerung der Austauschpräparate führt in Notfallsituationen zu einer Zeitverzögerung

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Alle i.v. Medikamente auf der Intensivstation werden alphabetisch im Medikamentenschrank eingeordnet. Aufgrund der Namensänderungen bei Lieferengpässen oder Medikamentenumstellungen konnten in Notfallsituationen die zu benötigenden Medikamente nicht immer schnell gefunden werden, da oft bei der Medikation noch die „alten“ Medikamentennamen verwendet werden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Es besteht sehr oft das Problem von Lieferschwierigkeiten der Originalpräparate, die durch Ersatzprodukte ersetzt werden müssen. Daher steigt die Anzahl der Austauschpräparate. Dies hat zur Folge, dass Medikamente durch die Namensänderung nicht gefunden oder vertauscht werden können. Aufgrund des schnellen Wechsels an Produkten ist es der Pflege und den Ärzt*innen oft gar nicht möglich die neuen Namen zu kennen.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Alle intravenösen Medikamente werden alphabetisch geordnet gelagert. Die Laden sind durchnummeriert.

Es wurden Listen erarbeitet die den Wirkstoff des Medikamentes enthalten und die Nummerierung der Lade in der das Medikament abgelegt ist.

Zusätzlich existiert eine Liste mit dem „alten“ früher geläufigen Pharmanamen des Medikamentes und dem derzeitigen Namen des Austauschpräparates. Auch die Ladennummer befindet sich auf der Liste.

Die Listen hängen an der Innenseite des Medikamentenschrankes und werden bei Bedarf aktualisiert.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Laufendende Evaluierung.

Heizung kann von jedem*jeder aufgedreht werden und wird nicht auf ein bestimmtes Maß reduziert oder geblockt

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein*eine Pflegepatient*in wurde in dem Rollstuhl zum Tisch gesetzt (5-Bett- Zimmer) und saß dort für ca. 1 Stunde. Der*die Patient*in hatte einen leichten Rechtsdrall und kam trotz Polster auf der Seite mit der Hand / Unterarm an die Heizung. Die Heizung war auf 6 aufgedreht (das Höchste) und sehr heiß. Weil der*die Patient*in sich nicht melden konnte (Demenz), wurde es erst durch die nächste aufmerksame Person, die das Zimmer betreten hat bemerkt. Die Heizung kann durch jeden aufgedreht werden und wird nicht auf ein bestimmtes Maß reduziert oder geblockt. Außerdem ist ein direkter Kontakt auch unterhalb des Tisches mit den Füßen möglich. Dadurch können im schlimmsten Fall Verbrennungen entstehen

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • sehr kranker, komplexer Patient*sehr kranke, komplexe Patientin (patient*innenbezogene Faktoren)
  • akute Veränderung (psychisch/physisch) (patient*innenbezogene Faktoren)
  • fehlende oder defekte Schutzeinrichtung (technische Faktoren)
  • unzureichende bauliche Gegebenheiten (technische Faktoren)

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Die Temperaturregelung der Heizkörper erfolgt mit neu montierten Thermostatköpfen. Die Temperatur ist durch eine Sperre geregelt und kann von den Patient*innen/Angehörigen nicht zu heiß eingestellt werden.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Eine Evaluierung war in diesem Fall nicht notwendig, da alle Thermostatköpfe getauscht wurden.

Es wurde versehentlich Desinfektionsmittel anstatt Wasser in den Trinkbecher gefüllt

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Der Trinkwasserspender im Patientenwartebereich wurde aufgrund eines Defektes entfernt. Die Trinkbecher standen nach wie vor auf einem mobilen Wagen und unmittelbar dahinter wurden als Ersatz Kisten mit Wasserflaschen gestapelt. Ein*eine Patient*in hat sich einen Becher genommen, diese Kisten scheinbar nicht gesehen und im Bereich, wo früher der Wasserspender stand, nach dem Wasser gesucht. Er*sie wollte sich dann beim Desinfektionsmittelspender (welcher sich in unmittelbarer Nähe des Wasserspenders befindet) „Wasser“ herunterlassen. Der*die Patient*in wurde von einem*einer Mitarbeiter*in aus beobachtet. Der*die Mitarbeiter*in hat sofort eingegriffen und dem*der Patienten*Patientin geholfen.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

  • Gerät defekt (technischer Faktor)
  • Ungenügende Information
  • Desinfektionsmittelspender in unmittelbarer Nähe zum Trinkwasserspender
  • Unaufmerksamkeit (menschlicher Faktor)

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Da der*die Patient*in dabei gesehen wurde, konnte auch sofort reagiert werden. Er*sie wurde darüber informiert, dass es nun Wasser in Flaschen gibt, weil der Wasserspender kaputt ist und die Flaschen wurden dem*der Patienten*Patientin gezeigt. Nachdem aus Platzgründen der Desinfektionsmittelspender nicht an einer anderen Stelle angebracht werden kann, werden bei der nächsten Reparatur des Wasserspenders, wie bereits von der meldenden Person vorgeschlagen, die Wasserflaschen genau an die Stelle des üblichen Wasserspenders gestellt – bessere Sichtbarkeit.

Die geänderte Vorgehensweise wurde durch die CIRS-Teammitglieder kommuniziert.

Ebenfalls wurden alle Bereichsleiter*innen im Zuge des quartalsmäßigen CIRS-Berichtes schriftlich informiert.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Kontrolle durch die Haustechnik. Bei einer weiteren Reparatur, die etwa ein 3/4 Jahr später notwendig war, wurden die gesetzten Maßnahmen vor Ort von der CIRS-Teamleitung überprüft. Es gab nach dieser Meldung innerhalb des Jahres keine weitere Meldung.

Verwirrung durch den Herstellerwechsel bei einem Sedativum

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Ein Sedativum eines anderen Herstellers, jedoch mit demselben Wirkstoff und derselben Dosierung wurde ohne Verständigung des OP Teams an den OP geliefert. Die Änderung wurde von den Anästhesist*innen am Narkosewagen wahrgenommen.

Im ersten Moment war unklar, ob es eine Änderung von Wirkstoff und/oder Dosierung gibt. Der OP möchte über diese Änderungen rechtzeitig informiert werden, um Fehler zu vermeiden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Herstellerwechsel

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?)

Es wurde ein Formular erstellt, dass die Änderung bei Medikamenten kurz und schnell erfassbar ausweist.

Alle von Medikamentenänderungen betroffenen Bereiche werden per Ausdruck mit der Medikamentenlieferung informiert.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?)

Evaluierung mit den Mitarbeiter*innen des Med.Depot. Befragung und Feedback zum Ablauf.

2019

Ein Sauerstofftank, welcher zur O2-Befüllung von mobilen Sauerstoffgeräten zur Verfügung steht, stößt Dampf aus und droht zu explodieren.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?)

Beim Befüllen des O2-Shuttles ließ sich der Shuttle nicht mehr vom O2-Standgerät lösen. Sichtbarer und starker O2-Austritt und starke Vereisung waren die Folgen.
Die Herstellerfirma wurde umgehend informiert und der Technische Dienst einberufen. Das Stationsteam hat aufgrund der möglichen Gefährdung von PatientInnen eine Evakuierung aus den Zimmern, in den vorderen Stationsbereich, vorgenommen. Ebenso wurde umgehend die Feuerwehr verständigt, die sofort zur Stelle war. Der dampfende Sauerstofftank wurde von der Feuerwehr ins Freie gebracht. PatientInnen und MitarbeiterInnen kamen nicht zu Schaden. Die Herstellerfirma entsorgte das defekte Gerät und stellte einen neuen Tank zur Verfügung. PatientInnen sind durch die Dienstärztin/ den Dienstarzt und die Pflege informiert und beruhigt worden.

Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?)

Der Austritt von flüssigem und Dampf erzeugenden O2 geschah dadurch, dass beim Betanken eines mobilen O2-Gerätes dieses nicht kontinuierlich bewegt wurde, was jedoch notwendig ist, um ein Vereisen des Ventils zu verhindern. Dadurch kam es am vereisten O2-Ventil zum Austritt von flüssigem O2 und zur Bildung von Dampf in Bodennähe des hinteren Stationsteils.

Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Schulung aller mit mobilen Sauerstoffgeräten beschäftigten Pflegepersonen über den korrekten O2-Befüllungsprozess am O2-Tank.
  • Nominierung und Einschulung eines Dienstes, welcher auch im Wochenenddienst präsent ist, um bei ähnlichen Situationen eine technische Soforthilfe zu gewährleisten und den O2-Tank notfalls ins Freie bringt (Portiere, Fahrdienst).
  • Lagerung des O2-Tanks in Räumen mit Lüftungsmöglichkeit durch ein Fenster.

Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Im Zuge der technischen Risikoanalyse (Medizinprodukte).

In der EES (Ersteinschätzung) wurde eine Patientin/ein Patient mit bedrohtem Atemweg (Insektenstich) nicht entsprechend gereiht, die mögliche Lebensgefahr wurde nicht erkannt.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine Patientin/ein Patient mit mehreren Wespenstichen, die allergisch darauf reagierte, wurde nicht nach der EES eingestuft, sondern zeitnah in die Ambulanz geholt und nach der Behandlung durch die Unfallchirurgin / den Unfallchirurgen mit der Rettung in eine Spezialambulanz transferiert. Ein Anästhesist wurde nicht hinzugezogen.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Stress im ambulanten Bereich.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Alle betroffenen MitarbeiterInnen wurden darüber informiert, dass lt. EES im Falle eines gefährdeten Atemweges – Indikation ROT!!! – sofort eine Unfallchirurgin/ein Unfallchirurg und gegebenenfalls eine Anästhesistin/ein Anästhesist hinzuzuziehen ist. Im Bereich der Ambulanz wurde außerdem das Notfallset „Allergie – Anaphylaktischer Schock“ installiert, um auf diesen Fall auch außerhalb der Kernarbeitszeit bestmöglich reagieren zu können. Die betreffenden MitarbeiterInnen wurden dahingehend geschult.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Durch das QM – Reaktion im ambulanten Bereich auf allergische Zustände – zeitnah? Effektiv?


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Manual: Ersteinschätzung nach dem Manchaster Triage System.

Ein zur Übung benötigtes elastisches Gummiband (Theraband) wurde bei einer Patientin /einem Patienten gut sichtbar an der Bettaufrichthilfe (Bettgalgen) fixiert. Die Patientin/der Patient wird am Abend im Zuge eines Rundgangs durch das Pflegepersonal angefunden. Sie/Er hat das Theraband eng um den Hals geschlungen und so fest zugezogen, dass bereits die Blutzufuhr zum Gehirn beinträchtig war.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine ältere Patientin/ein älterer Patient wird von einer Physiotherapeutin/einem Physiotherapeuten betreut. Nach den vorgezeigten und gemeinsam durchgeführten Übungen wird die Patientin/der Patient angeregt auch selbstständig die Übungen weiterzuführen. Um daran zu erinnern, verbleibt das zur Übung benötigte elastische Gummiband (Theraband) bei der Patientin/dem Patienten gut sichtbar an der Bettaufrichthilfe (Bettgalgen). Die Patientin/der Patient wird am Abend im Zuge eines Rundgangs durch das Pflegepersonal angefunden. Sie/Er hat das Theraband eng um den Hals geschlungen und so fest zugezogen, dass bereits die Blutzufuhr zum Gehirn beeinträchtig ist. Die Patientin/der Patient wird sofort befreit und medizinisch versorgt. Diese Maßnahmen sind erfolgreich, sodass der Patientin/dem Patienten kein Schaden entstanden ist.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Ob sich das Theraband zufällig oder wegen akuter Suizidalität um den Hals der Patientin/des Patienten befand, konnte nicht eruiert werden. Fremdverschulden konnte jedenfalls ausgeschlossen werden. Vorstellbar ist, dass das Band teilweise abgerutscht ist und durch rollende Bewegungen bei unruhigem Schlaf um den Hals gewickelt wurde. Das Band war um die Mitte am Bettgalgen fixiert, die freien Enden hingen herunter bis zum Polster der Patientin/des Patienten.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Das Theraband wurde vom Bettgalgen entfernt. Es werden keine Therabänder ohne Anwesenheit einer Therapeutin/eines Therapeuten verwendet. Therabänder werden stets aus der unmittelbaren Patientenumgebung entfernt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Jeder der am Patienten/an der Patientin beschäftigt ist, achtet darauf, dass sich keine Therabänder oder ähnliche Gegenstände in direkter Patientenumgebung befinden.

Bei einem Akutereignis in der PatientInnenversorgung ist rasches Handeln aller Beteiligten notwendig. Eine strukturierte Kommunikation mittels „SAFE“-Karte sorgt dafür, dass alle Beteiligten rasch die relevanten Informationen zum Patienten erhalten und dadurch eine optimale Patientenversorgung gewährleistet werden kann.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Es gab immer wieder CIRS-Fälle, die zeigen, dass bezüglich der Kommunikation bei Akutereignissen Optimierungsbedarf herrscht.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Ein Akutereignis in der Patientenversorgung führt oft zu einem hohen Stresslevel bei allen Beteiligten. Aus diesem Grund können Missverständnisse in der Kommunikation passieren, wie beispielsweise eine ungenaue Beschreibung der Situation, die wiederum ein Nachfragen erforderlich macht. Dadurch kann wertvolle Zeit für die Patientenversorgung verloren gehen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Durch die Einführung der „SAFE“-Karten wird eine strukturierte Kommunikation mit relevanten Informationen bei Akutereignissen gewährleistet. Dadurch können mögliche Fehlerquellen bei der Übergabe minimiert werden. Die korrekte Handhabung dieser „SAFE“-Karten wird den MitarbeiterInnen im Rahmen des Medical Team Trainings erklärt. Im Zuge dieser Einschulung wird auch die praktische Anwendung geübt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Die Evaluierung erfolgt anhand der eingegangenen Meldungen zu diesem Thema im Learning & Reporting System.

Für die Operation eines Patienten/einer Patientin war das passende Leihinstrument nicht vorhanden.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Patient/eine Patientin kam zur Metallentfernung, die entsprechenden Instrumente zur Entfernung waren nicht im Haus! Der Patient/die Patientin schien am Wochenplan nicht auf.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Mangel an Kommunikation zwischen den Berufsgruppen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Besprechung im ÄrztInnenteam zur Bewusstseinsbildung.
  • Anpassung des Formulars „Anforderung der Patientenunterlagen“
  • Neuerstellung des Formulars „Anforderung für leihweise zur Verfügung gestellter Medizinprodukte“
  • Anpassungen des Prozesses „Anforderung der Leihinstrumente bei stationären und ambulanten Patienten“ (RL 2001.6770).


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Anzahl der gleichgelagerten Vorfälle (CIRS, Dokumentation OP).

Einem Säugling wurde Muttermilch von einer anderen Frau gefüttert, nicht von der eigenen Mutter.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Einem Säugling wurde Muttermilch von einer anderen Frau gefüttert, nicht von der eigenen Mutter. Die Flasche war mit einem PatientInnen-Etikett versehen und stand zum Wärmen im Luftwärmer des PatientInnenzimmers. Der Arzt/die Ärztin wurde verständigt und die Eltern informiert.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Zeitdruck aus organisatorischen Gründen (Personenbezogene Faktoren)
  • Unachtsamkeit (Personenbezogene Faktoren)


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Die Flaschen sind grundsätzlich mit einem PatientInnen-Etikett versehen. Zusätzlich wird nun der Flaschenwärmer mit dem PatientInnen-Etikett versehen. Die MitarbeiterInnen wurden im Rahmen einer Besprechung auf die korrekte PatientInnen-Identifikation und das Einhalten der 6-Regel geschult.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Richtlinie „PatientInnen-Identifikation und Allergiearmband“ (2000.1809)

Cava-Katheter als Infektionsursache nicht erkannt.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Anlass war ein Patient/eine Patientin, der/die aufgrund eines Infektes mit Antibiotika versorgt wurde. Hierbei wurde der Cava-Katheter als mögliche Ursache der Infektion nicht erkannt. Weder die Liegedauer des Cava-Katheters noch die Durchgängigkeit der Schenkel wurden als mögliche Ursache der Infektion in Betracht gezogen.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Fehlen von Standards im Umgang mit Cava- und Dialysekathetern.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Schulung der DGKP und StammärztInnen auf Station zum Thema Pflege Cava-Katheter und Dialysekatheter. Standardisierung des Vorganges des Spülens und Blockens des Katheters, sowie des Verbandswechsels.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Stichprobenartige Überprüfung der Dokumentation und des liegenden Katheters durch Prim. und Stationsleitung.

Einführung eines „Alarm-DECTs“ für die Alarmierung bei Personalgefährdungen durch PatientInnen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Immer wieder kommt es zu Situationen, in denen PatientInnen in der Ambulanz übergriffig werden und MitarbeiterInnen verbal oder körperlich attackieren. Durch die minimale Besetzung (außerhalb der Regelbetriebszeit) an MitarbeiterInnen sind oft keine KollegInnen in unmittelbarer Nähe um zu helfen. Eine telefonische Alarmierung durch Code oder Telefonnummer durch das „Opfer“ stellt sich in diesen Akutsituationen als nahezu unmöglich dar.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Oftmals alkoholisierte oder delirante PatientInnen, keine Kollegen zur Unterstützung verfügbar oder in unmittelbarer Nähe (außerhalb der Regelbetriebszeit).


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Installation von „Alarm-DECTs“ anstelle der „normalen“ DECTs. Diese verfügen über einen roten Knopf seitlich am Gerät, welcher frei programmierbar ist und somit einen ausgewählten Personenkreis mittels einfachem Knopfdruck alarmiert. Zusätzlich ertönt bei diesen DECTs nach dem Auslösen des Knopfes laut der Satz „Alarmierung ausgelöst“, was den potentiellen „Täter“/der potentiellen „Täterin“ bereits abschrecken kann.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Nach einem Probelauf mit nur einem DECT wird das System auf 5 Telefone erweitert. Eine tatsächliche Evaluierung kann nur nach einem Ernstfall erfolgen.

Orientierungshilfe bei Demenz.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Patient/eine Patientin mit der Diagnose Demenz sucht seine/ihre persönlichen Gegenstände in den Kästen der MitpatientInnen. Da alle Kästen gleiches Aussehen haben ist es ihm/ihr nicht möglich den eigenen zu finden. Dies passiert wiederholt und seine MitpatientInnen empfinden dies als extremes Eindringen in die Privatsphäre. Es kommt zu einem Streit.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Fehlende Orientierungsmöglichkeit.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Der Demenzbeauftragte/die Demenzbeauftragte der Krankenanstalt hat in Zusammenarbeit mit der Demenzgruppe ein Farbleitsystem entwickelt. An jedem Bettenplatz sind an der Wand Farbwürfel geklebt, dieselbe Farbe findet sich auf einem Kasten wieder. So ist es dem Patienten/der Patientin möglich ohne Datenschutzverletzung sein/ihr Bett und den dazugehörigen Kasten zu finden.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Keine notwendig.

Gewisse Medikamente werden verdünnt in einer Spritze (50ml) mit einem Perfusor intravenös über einen peripheren Venenzugang appliziert. Die Verabreichungsrate ml/pro Stunde kann genau eingestellt werden.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Patient/eine Patientin manipulierte/erhöhte die Verabreichungsrate am Perfusor des Bettnachbarn/der Bettnachbarin. Dadurch wurde dem betroffenen Patienten/der betroffenen Patientin das Medikament zu rasch verabreicht. Entdeckt wurde der Vorfall erst, als der Perfusor bei vollkommener Entleerung der Spritze Alarm gab.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Der Verursacher/die Verursacherin war zum Zeitpunkt des Vorfalls delirant und konnte das Ausmaß seiner/ihrer Tat nicht abschätzen. Er/Sie wollte lediglich „helfen“ damit die Spritze schneller leer wurde. Der Arzt/die Ärztin wurde sofort verständigt und die Vitalfunktionen des Patienten/der Patientin engmaschig kontrolliert und dokumentiert. Der Patient/die Patientin erlitt keinen Schaden.
Zu diesem Zeitpunkt wurden noch Perfusoren ohne Sicherheitscode verwendet; d.h. die Einstellungen am Gerät konnten jederzeit und von jeder anwesenden Person geändert werden.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Es werden nur noch versperrbare, mit einem Sicherheitscode ausgestattete Perfusoren verwendet.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Sämtliche nicht versperrbare Perfusoren wurden aus dem stationären Bereich entfernt und durch Geräte mit Sicherheitscode ersetzt.

Es gab Meldungen in denen beschrieben wurde, dass die Anwendung von Dosieraerosolen bei PatientInnen die Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme brauchen, nicht immer sichergestellt war.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Bei der Befragung von PatientInnen während der Visite, ob sie die Dosieraerosole entsprechend der Anordnung (wie oft und viele Hübe pro Tag) anwenden, konnte nicht sichergestellt werden, dass dieses auch so gemacht wird. Die Handhabung der Dosieraerosole durch die PatientInnen war nur eingeschränkt nachweisbar.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

PatientInnen bestätigen sich bei der Handhabung der Dosieraerosole auszukennen und dass die Anordnung verstanden wurde. Keine Kontrolle durch die Pflegeperson, ob die Handhabung der Dosieraerosole richtig ist.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Eine genaue Erklärung der Handhabung der Dosieraerosole mit anschließender praktischer Überprüfung.
  • Auch bei PatientInnen, welche die Dosieraerosole von zu Hause mitbringen und bestätigen, dass die Handhabung und Anwendung bekannt ist, wird eine praktische Überprüfung durch die DGKP durchgeführt.
  • Bei PatientInnen, wo die Handhabung nicht sichergestellt ist, wird die Verabreichung durch die DGKP übernommen, dazu gibt es auf der Fieberkurve einen Vermerk in rot (Plan), ansonsten steht in der Fieberkurve (Pat. selbst)
  • Auf einem eigenen Plan, wo auch die gesonderte Verabreichung von Tropfen steht, wird nun zusätzlich auch die Verabreichung für die Dosieraerosole vermerkt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Anhand der rückgemeldeten CIRS-Meldungen (keine weiteren Meldungen zu dieser Thematik).

Unterschiedliche Typen von Saugern und Gefahrenpotential bei Fehlbedienung durch blindes Ende.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Im Zuge eines Audits zum Thema medizinisches Notfallmanagement wurde festgestellt, dass es im Haus auf den Notfallwägen unterschiedliche Typen von Saugern gibt. Bei einem Typ besteht durch eine mögliche Fehlbedienung ein Risiko im Hinblick auf die PatientInnensicherheit.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Der Auffangbehälter des Saugers hat einen Anschluss, an dem der Schlauch angesteckt wird und ein blindes Ende, das wie ein weiterer Anschluss aussieht und auf dem der Schlauch ebenfalls passt. Risiko: Im Notfall wird der Schlauch möglicherweise an das blinde Ende angesteckt, sodass eine Absaugung unmöglich wäre.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Geplante Maßnahme: Vereinheitlichung von entsprechenden Saugern ohne Gefahr einer Fehlbedienung im gesamten Haus und Schulung auf das neue Medizinprodukt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Evaluierung Umsetzung Ende 2020.

Kommunikation eines Notfalles durch PatientIn, Angehörige sowie anderen Besucher

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Infolge eines CIRS-Falles und der danach statt gefundenen Evaluierung des vorhandenen Notfall-Systems fanden sich Defizite in der Kommunikation von Notfällen am Krankenhaus-Areal, wobei offenbar die Informationen zum Notfall nicht schnell genug an die richtige Stelle zu einer zeitnahen Versorgung des Patienten/der Patientin führte.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Das große Anstaltsareal wird durch viele Besucher und PatientInnen überaus häufig frequentiert. Da auch in diesem Krankenhaus-Umfeld Notfälle eintreten können und der Notarzt durch zahlreiche Einsätze immer häufiger gebunden ist, wurde für diesen Bereich ein einfach strukturiertes Notfallsystem etabliert.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Der Notruf „144“ wird zentral in der Landesleitstelle des Österreichischen Roten Kreuzes Steiermark in Graz aufgenommen. Hier sitzen geschulte MitarbeiterInnen, die u.a. mit ihrem speziellen Notfall-Abfragesystem Anweisung zur Erste Hilfe geben und Personen (Melder) vor Ort durch die LLS (= Landesleitstelle) telefonisch unterstützen. Gleichzeitig wird durch die LLS im Krankenhaus der Herz-Alarm der Medizinischen Abteilung ausgelöst und ein Team aus 2-3 ÄrztInnen, inkl. Notfallequipment, wird zum Notfallort geschickt. Als Transportunterstützung erfolgt zusätzlich die Alarmierung eines RTW’s (= Rettungstransportwagens) des ÖRK (= Österreichischen Roten Kreuzes).
Optisch werden die Melder im näheren Krankenhaus-Umfeld, an den neuralgischen Punkten (Parkplatz, Park, etc.) mit mehreren Hinweistafeln, einfach strukturiert und übersichtlich für Medizinische Laien, bei der Umsetzung der Ersten Hilfe sowie beim Notruf unterstützt. Ferner sind die Erste-Hilfe-Hinweistafeln durchnummeriert, um eine schnellere Lokalisation im Notfall durch die LLS möglich zu machen.
Vor dem Start des Meldesystems mit der Landesleitstelle des Österreichischen Roten Kreuzes wird eine Alarmübung durchgeführt.

Ausrüstung Notfallteam:

  • 1 Halbautomatischer Defibrillator
  • 1 Notfallrucksack
  • 3 Jacken mit der Aufschrift „Notfall“
  • 1 Ultraschallgerät Sonosite


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Im 2. Quartal 2020 wird eine Evaluierung des neu adaptierten Notfallkonzeptes am Krankenhaus-Areal durchgeführt (Überprüfung Prozessablauf).

Nächtlicher Randalierer bedrohte PatientInnen und Personal.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

In einer Nacht kam es auf einer bettenführenden Station zu einem, sowohl für PatientInnen wie auch Personal, gefährlichen Vorfall mit einem Patienten/einer Patientin in psychischem Ausnahmezustand (aggressiv). Das Nachtdienstpersonal und die zu Hilfe kommenden KollegInnen konnten Schlimmeres verhindern, wobei zwei der KollegInnen verletzt wurden.
Der Patient/die Patientin wurde nach dem Vorfall entlassen, obwohl eindeutig Fremdgefährdung mit nachgewiesener Körperverletzung vorlag. Der abgesetzte interne Notruf (für Herzalarm vorgesehen) erreichte den diensthabenden Oberarzt/die diensthabende Oberärztin nicht, um über die Entlassung des Patienten/der Patientin zu entscheiden. Außerdem wurde der Patient/die Patientin (aus Schweiz stammend) von einem Angehörigen abgeholt.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Psychische Veränderung (Alkohol/Drogen) des Patienten/der Patientin wurde nicht vorzeitig erkannt. Interner Notruf wurde aus Panikgründen von dem Nachtdienstpersonal abgebrochen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Es wurde mit dem klinikeigenen Rechstsanwalt eine Frage/Infoabend abgehalten, bei der die MitarbeiterInnen die gesetzlichen Rahmen des Eigenschutzes erfragen konnten.
  • Eine Installierung eines Notfallknopfes am Diensttelefon wurde von der Technik und der Klinikleitung geprüft. Da die Installation zu aufwendig war, wurde stattdessen eine Kurzwahl zur örtlichen Polizeiinspektion installiert.
  • Deeskalationstraining wurde in der BGF angeregt


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Bei neuerlichem Randalieren, Monate später, haben alles Maßnahmen gegriffen.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Eine verletzte Pflegeperson kann seit diesem Angriff keine Nachdienste mehr absolvieren, brauchte 6 Wochen psychische Reha und hatte 6 Monate nächtliche Flashbacks.

Es kam beinahe zu einer Verwechslung eines ärztlichen Handzeichens mit einer Medikamenten-Dosis-Verordnung in der Fieberkurve. Der Fehler wurde rechtzeitig entdeckt und korrigiert.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

In der Fieberkurve wird jeden Tag die Verordnung jedes Medikaments mit einer ärztlichen Paraphe abgezeichnet. Aufgrund eines schlecht lesbaren Handzeichens vor der Medikamentendosisangabe – die Paraphe hätte auch eine Zahl sein können – wurde beinahe ein Medikament in der falschen Dosierung abgegeben (wurde als Nacht-Medikation interpretiert).


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Handzeichen wurde aufgrund der Lokalisation als ärztliche Verordnung (Zahl) interpretiert.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Das ärztliche Personal wird zu einer sorgfältigen Fieberkurvenführung angehalten – unter Einhaltung der geltenden Richtlinien
  • Schulung zur Fieberkurvenführung für neue Mitarbeiter werden durchgeführt (Handzeichensetzung, Absetzen von Medikamenten, Verordnung von Einzelfallmedikationen)
  • Vereinheitlichung der Fieberkurven im Layout. Bisher gibt es unterschiedliche Kurven für Innere Medizin und Chirurgie
  • Im ersten Schritt wurde die Spalte für die ärztlichen Handzeichen schattiert (farblich abgehoben)
  • Im weiteren Schritt wird die Spalte für das ärztliche Handzeichen nach vorne versetzt (vor der Morgendosis – daher keine Verwechslung mit Nachtmedikationsverordnung möglich)
  • Mittelfristig wird eine elektronische Fieberkurve implementiert


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Neu entworfene übersichtlichere Fieberkurven werden evaluiert. Beobachtung weiterer CIRS Meldungen zu diesem Thema. Angebote von Anbietern elektronischer Fieberkurven werden evaluiert.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Das Ereignis ist erstmalig aufgetreten und wurde unmittelbar via implementiertem Fehlermeldesystem gemeldet.

Es kam im Labor zu einer Verwechslung von Patientenproberöhrchen mit dem für die Untersuchung benötigten Gegenprobenröhrchen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Im Rahmen einer Harnuntersuchung kam es zur Verwechslung zwischen Harnuntersuchungsröhrchen und dem Gegenprobenröhrchen. Es wurde der falsche Wert im LIS freigegeben und zusätzlich Maßnahmen zur weiteren Untersuchung im Fachlabor eingeleitet.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • erhöhter Zeitdruck aus Kapazitätsgründen
  • erhöhte Arbeitsbelastung


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Sofortmaßnahme: Kennzeichnung der Gegenröhrchen mittels farbigem Klebestreifen. Information aller MitarbeiterInnen des Labors über die Maßnahme.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Anzahl von CIRS Meldungen – Verwechslung.

Bei der Besprechung von Laborbefunden in der ärztlichen Sprechstunde kommt es aufgrund eines Speicherfehlers beim Ausdruck zur Verwechslung der Befunde.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Um den ÄrztInnen zu ermöglichen, jederzeit in Laborbefunde einzusehen und diese auszudrucken, wurde auf den Stationen ein Zugang eingerichtet. Beim Ausdruck der Befunde kommt es aufgrund eines Softwareproblems zu einem Speicherfehler. Befunde werden bei Nichtbeachtung des richtigen Abspeichprozederes in der zuletzt geöffneten Patientenakte gespeichert. Beim Ausdruck wird dann möglicherweise ein falscher Befund gedruckt. Wird der obenstehende Name des Patienten/der Patientin nicht kontrolliert, wird bei der Sprechstunde evtl. der Befund eines anderen Patienten/einer anderen Patientin besprochen. Diese Fehlerquelle kann durch EDV nicht behoben werden.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Unklare Vorgehensweise beim Abspeichern der online zugänglichen Befunde
  • Unachtsamkeit
  • Mangelnde Kommunikation der hier potenziell vorhandenen Fehlerquelle


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Schriftlicher Hinweis auf die vorhandene Fehlerquelle
  • Persönliche Einschulung aller MitarbeiterInnen bzgl. Speicherprozedere der Befunde
  • Sensibilisierung der ÄrztInnen bei Befundbesprechung auf den Namen des Patienten/der Patientin zu achten
  • Genaue Kontrolle, ob die unter dem jeweiligen Patientennamen gespeicherten Befunde auch dem betreffenden Patienten/der betreffenden Patientin zuzuordnen sind


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Befragung der ÄrztInnen, ob weitere Fehler der beschriebenen Art vorkommen
  • Regelmäßige Kontrollen durch die MitarbeiterInnen des Risikomanagements

Ein Medikament wurde aus dem, mit Namensetikett versehenen, Medikamenten-Dispenser von einer/einem DGKP in einen Einmaleinnahmebecher umgefüllt und fälschlicherweise mit dem Namensetikett des Bettnachbars/der Bettnachbarin versehen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Medikamente werden grundsätzlich nicht im Dispenser vorbereitet, sondern zu den jeweiligen Applikationszeiten (morgens, mittags, abends…) patientInnennah direkt vorbereitet und verabreicht. Einzige Ausnahme sind jene Arzneimittel, die zeitkritisch (d.h. zu einer bestimmten Uhrzeit und dies mehrmals innerhalb 24 Stunden) ärztlich angeordnet werden. Diese werden von der/dem DGKP im Nachtdienst für die nächsten 24 Stunden in einem, mit Namensetikett versehenen, Medikamenten-Dispenser vorbereitet und verbleiben bis zur Verabreichung an den Patienten/der Patientin in einem reinen Arbeitsraum gelagert.
Für einen/Patienten/einer Patientin war ein Mestinon red.180mg für 22:00 Uhr verordnet und vorbereitet. Der/die DGKP hat das Medikament aus dem, mit Namensetikett versehenen, Medikamenten-Dispenser in einen Einmaleinnahmebecher umgefüllt und diesen fälschlicherweise mit dem Namensetikett des Bettnachbarn/der Bettnachbarin versehen. Danach hat sie die Verabreichung an eine Pflegeassistentin/einen Pflegeassistenten (PA) delegiert. Die PA hat sich an die hausinternen Richtlinien gehalten und die Verifizierung des Patienten/der Patientin über 2 Quellen durchgeführt: den Patienten/die Patientin um den Namen gefragt und dies mit dem Patientenidentifikationsband und dem Namen auf dem Einmaleinnahmebecher verglichen.
Obwohl der Patient/die Patientin bis dahin noch nie ein Medikament um 22:00 Uhr bekommen hat, wurde es ohne zu hinterfragen eingenommen. Etwa zwei Stunden später litt der Patient/die Patientin unter Oberbauchbeschwerden, Durchfall und Erbrechen. Der Dienstarzt/die Dienstärztin wurde hinzugezogen, dabei wurde die falsche Medikationsgabe entdeckt und der Patient/die Patientin behandelt. Sie war am nächsten Tag wieder beschwerdefrei.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Der Fehler entstand dadurch, dass zwar der Dispenser korrekt beschriftet und vorbereitet war, aber der/die DGKP das Medikament für die Verabreichung an den Patienten/die Patientin in einen Einmaleinnahmebecher umgefüllt und diesen mit dem (falschen) Namen beschriftet hat. Der Grund war, dass der Dispenser wieder leer und zur Vorbereitung der zeitkritischen Medikamente für die nächsten 24 Stunden verwendet werden kann (eine Nachtdiensttätigkeit der DGKP).
Durch die Delegation an den/die PA, der/die sich korrekt verhalten hat und dadurch, dass der/die PatientIn dies ohne zu hinterfragen geschluckt hat, ist dieser Fehler durch die weiteren Kontrollmechanismen geschlupft.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Es werden keine Einmaleinnahmebecher verwendet, sondern zeitkritisch zu verabreichende Medikamente werden ausnahmslos nur mehr mittels dem vorbereiteten, mit Patientennamen etikettierten Medikamenten-Dispenser verabreicht.
  • Weiterhin erfolgt leitlinienkonform die Patientenidentifikation über 2 Quellen: Anrede des/der PatientIn und die Kontrolle des Patientenidentifikationsbandes. Die 3. Kontrolle vor der Verabreichung ist die Überprüfung des korrekten Patientennamens auf dem Dispenser.
  • Dokumentierte Nachschulung: Sämtliches Pflegepersonal wurde im Rahmen einer Stationsbesprechung dahingehen nachgeschult. Protokolliert wurde mittels Unterschriften aller Pflegepersonen.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Stationsleitungen führen Stichproben/Kontrollen durch.
  • Alle im Dokumentationssystem erfassten Medikationsfehler werden quartalsweise von der Pflegedienstleitung ausgewertet, seit diesem Vorfall kam es zu keiner weiteren Meldung.
  • CIRS- und der Bericht über die Medikationsfehler wird ebenfalls quartalsweise in den jeweiligen Teamsitzungen besprochen um die Mitarbeiter zu sensibilisieren.

Bei schwerer Nachblutung auf einer Normalstation wurde das Blut für die Blutkonserven zwar angefordert, allerdings dauerte die Anlieferung des Cito Blutes über 60min. Die Konsequenz war ein verspätetes Eintreffen der Blutkonserven und ein Hb Abfall auf 5,4 beim Patienten/bei der Patientin.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Bei einer Nachblutung auf einer Normalstation wurden Blutkonserven für einen/eine PatientIn angefordert. Jedoch wurde gleichzeitig nicht für einen raschen Transport gesorgt.

Problemintensität – Folgende Qualitätsmerkmale wurden negativ beeinträchtigt:

  • Verfügbarkeit
  • Kontinuität der Versorgung
  • Wirtschaftlichkeit (Effizienz)
  • Auf den/die PatientIn ausgerichtete Versorgung (Unversehrtheit)
  • PatientInnensicherheit
  • Rechtzeitigkeit/Zugänglichkeit

Risikoeinschätzung: hohes Risiko (Wahrscheinlichkeit denkbar/Konsequenz schwer).
Konsequenz: Bei schwerer Nachblutung wurden das Blut für die Blutkonserven zwar angefordert, allerdings dauerte die Anlieferung des Cito Blutes über 60min. Verspätetes Eintreffen der Blutkonserven (Hb Abfall auf 5,4)


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Es wurde nicht unmittelbar für einen raschen Transport (Rettung mit Blaulicht) gesorgt, da auf der Normalstation Blutkonserven-Notfallanforderungen sehr selten vorkommen. Auf den Intensiv/Anästhesie Stationen werden Notfallanforderungen häufig durchgeführt und die Prozesse und Verantwortlichkeiten sind den MitarbeiterInnen bekannt und werden eingehalten. Für die Normalstationen existiert noch kein definiertes, exaktes Vorgehen bei Blutkonserven-Notfallanforderungen und die Verantwortlichkeiten auf der Station sind unklar.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Ein konkretes Management bei Blutkonservenanforderungen im Notfall auf Normalstation wurde ausgearbeitet und in einer SOP für die Notfallanforderung von Blutprodukten zusammengefasst.:

  • EK-Anforderung bei vitaler Indikation:
    In der SOP wurde das Vorgehen laut Checkliste in drei Hauptschritten definiert und diese grafisch einfach verständlich dargestellt. Vor einer Notfallanforderung sind mit dem/der behandelnden Arzt/Ärztin zuerst folgende Fragen zu klären:

    • Anforderung vital ja oder nein? (nein: Anforderung nach Absprache mit Ärztin/Arzt)
    • Wie viele Notfallkonserven werden unmittelbar benötigt?
    • Wie viele EKs sollen zusätzlich auf der Blutbank bereitgestellt werden?
  • Bei vitaler Anforderung:
    • Telefonische Anforderung von Notfallkonserven in der angeordneten Anzahl bei der Blutbank zur sofortigen Notfall-Abholung
    • Telefonische Anforderung des Rettungswagens mit Blaulicht für den Blutnottransport von Blutbank zum Krankenhaus (Lieferort und Abholort für Blutprodukte/Proben immer Intensivstation)
    • Danach erst Durchführung der Blutabnahme, Ausfüllen des Anforderungsscheins und Anforderung eines Fahrradboten für den sofortigen Transport der Probe vom Krankenhaus zur Blutbank

Das Management bei Blutkonservenanforderung im Notfall bzw. die SOP wurde im Rahmen von Stationsleiterbesprechungen und Teamsitzungen geschult und Plakate für jeden Bereich/Station wurden zur Verfügung gestellt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Evaluierungsgespräche, Befragung im Rahmen der Stationsleiter- sowie Ärzteteambesprechungen. Weiters über Auswertung der Fälle aus dem Fehler- und Chancenmanagement.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

SOP im Intranet und auf jeder Station als Plakat zur Verfügung. Regelmäßige Unterweisungen.

Ein professionalisiertes Deeskalations- und Sicherheitsmanagement soll den MitarbeiterInnen Handwerkzeuge in der primären, sekundären und tertiären Prävention zur Verfügung stellen. Mit diesen Werkzeugen/Techniken sollen sie herausfordernden Situationen im beruflichen Alltag gut begegnen und diese professionell bewältigen können.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Es kommt regelmäßig zu aggressiven Übergriffen auf MitarbeiterInnen (verbale Übergriffe, Bedrohungssituationen, tätliche Übergriffe).


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Versorgungsauftrag: Aufnahmen ohne Zustimmung der PatientInnen finden statt. Zustandsbilder der PatientInnen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Ausbildung von 6 TrainerInnen (m/w) zum Deeskalations- und Sicherheitsmanagement.
  • Weiterentwicklung des Tutorensystems
  • Umsetzung des Schulungskonzeptes
  • Etablierung eines Schulungs- und Fortbildungsplans im Deeskalations- und Sicherheitsmanagement
  • Durschulung aller MitarbeiterInnen im patientennahen Bereich bis 2023
  • Einbindung der TrainerInnen in Fallanalysen


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Funktionsbeschreibungen liegen vor
  • Vernetzungstreffen der Tutoren finden regelmäßig statt
  • Schriftliches Schulungskonzept ist vorhanden
  • Durschulungsgrad der MitarbeiterInnen an den Abteilungen
  • Anzahl innerbetrieblicher Fortbildungen zum Thema
  • Das Risiko „Gewalt“ steigt nicht weiter an


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Ausbildungsmodul zum Deeskalations- und Sicherheitsmanagement im Gesundheitswesen

Bei der Gabe der Morgenmedikamente wurden beinahe dem falschen Patienten/der falschen Patientin die Medikamente verabreicht.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Bei der morgendlichen Verteilung der Medikamente ging der zuständige Mitarbeiter/die zuständige Mitarbeiterin in das Doppelzimmer zweier PatientInnen. Beinahe wurden die Medikamente aus dem falschen Dispenser weitergegeben (Beinaheverwechslung).


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Durch die Anwendung der 10-R-Regel vor der Gabe konnte die Verabreichung von falschen Medikamenten verhindert werden.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Zusätzlich zur Anwendung der 10-R-Regel (die auch regelmäßig geschult und in Erinnerung gerufen wird), wurden neue Dispenser angekauft. Diese Dispenser ermöglichen es ein Bild des Eigentümers auf den Deckel zu drucken. Dadurch kann zusätzlich auch noch eine visuelle Prüfung erfolgen.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Regelmäßig im Zuge der Pflegevisiten und internen sowie externen Audits.

Ein Patient/eine Patientin stand im Bereich einer öffnenden Schiebetür und wurde von dieser umgestoßen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Patient/eine Patientin hielt sich während der Ambulanzzeit in der Ambulanz-Wartehalle auf und stand dort im Bereich einer sich öffnenden Schiebetür. Die Person, die zu diesem Zeitpunkt die Schiebetür betätigte, konnte aus dem angrenzenden Raum nicht sehen, dass sich eine Person im Bereich des Laufes der Schiebetür befand.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Der Bereich, den die Schiebetür beim „sich Öffnen“ durchläuft, war nicht speziell gekennzeichnet, sodass sich immer wieder Personen in diesem Bereich an die Mauer anlehnen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Um die Sicherheit von PatientInnen und Angehörigen zu gewährleisten, wird ein „Gefahrenstreifen“ im Öffnungsbereich aller entsprechenden Schiebetüren angebracht. Zusätzlich wird als Sichthinweis im Bereich jeder sich öffnenden Schiebetüren ein ausreichend großer, gut sichtbarer Aufkleber mit dem Piktogramm „Bitte nicht anlehnen!“ angebracht.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Die Evaluation erfolgt über das QM und CIRPS anhand gemeldeter Stürze und/oder Beinahe-Stürze.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Zusätzlich können betroffene Stellen mit Blumentrögen verstellt werden.

Im Rahmen der ambulanten Nachbehandlung musste bei zwei PatientInnen eine zweimalige Blutabnahme durchgeführt werden.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Es wurde zeitgleich bei zwei PatientInnen in nebeneinanderliegenden Behandlungskojen Blutabnahmen durchgeführt. Zum Ausdruck wurde der gemeinsame Etikettendrucker verwendet. Die Blutröhrchen beider PatientInnen wurden mit Etiketten eines Patienten versehen. Der ausbleibende Blutbefund eines Patienten führte zu Nachfragen im Labor und zur Aufklärung des Sachverhaltes. Bei beiden PatientInnen musste eine neuerliche Blutabnahme durchgeführt werden.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • fehlerhafter Vorgang: Unterlassene Identitätskontrolle beim Bekleben des Röhrchens
  • fehlerbegünstigender Faktor: Hohes PatientInnenaufkommen


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Die Vorgehensweise war zum Zeitpunkt grundsätzlich schriftlich geregelt. Aufgrund potenziell hoher Wiedereintrittswahrscheinlichkeit mit potenziell hohem Schadensausmaß wurden Maßnahmen beschlossen und umgesetzt: es wurden gut sichtbare Warnetiketten entworfen und auf den Etikettendruckern angebracht welche an den notwendigen Identifizierungsvorgang erinnern sollen. Eine schriftliche „CIRPS-Warnung“ wurde erstellt und in allen patientInnennahen Bereichen verteilt. Das Beispiel wird in die monatlich angebotenen Patientensicherheitsschulungen mit aufgenommen.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

keine Evaluierung.

Sturzgefahr aufgrund einer Schwelle.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Beim neu errichteten Tiefgaragenabgang gibt es eine zusätzliche Stufe, die leicht zur Stolperfalle wird. Obwohl auf diese Stufe gut hingewiesen wird (Warnhinweise beidseitig an der Glastür, schwarz-gelb gestreifte Markierung der Stufe), kommt es vor, dass PatientInnen stolpern.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Schlechte Sichtbarkeit der Warnhinweise. Diese sind im Cooperate Design gehalten; da viele Hinweise in dieser einheitlichen Farbe gehalten sind, fallen sie als Warnsignal (vor allem für die ankommenden PatientInnen) nicht ins Auge und werden potentiell übersehen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Schauplatzevaluierung mit dem Sicherheitsbeauftragten. Evaluierung der Möglichkeiten mit der Geschäftsführung; eine bauliche Maßnahme wurde derzeit ausgeschlossen. Zunächst werden die Möglichkeiten für die Verbesserung der optischen Warnung wahrgenommen. Die Warnkennzeichnung erfolgt nun zusätzlich mit dem international gültigen gelben Warnschild, das im Vergleich zum früheren Warn-Piktogramm wesentlich besser sichtbar ist. Das gelbe Warnpiktogramm wurde auf Augenhöhe angebracht und ist groß ausgeführt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Beobachtung der Patienten beim Ankommen und Verlassen der Klinik über den Tiefgaragenabgang. Die Warnhinweise werden nun besser wahrgenommen.

Bei der Verwendung eines Harnkatheters mit beigepacktem AquaFlate-Glycerine besteht die Verwechslungsgefahr mit den PosiFlush 0.9% NaCl Fertigspritzen. Bei AquaFlate-Glycerine handelt es sich um eine 10%ige wässrige Glycerinlösung, die nur zum Befüllen des Katheters und nicht zur Injektion geeignet ist. Beide Spritzen weisen ein ähnliches Aussehen auf: grauer Spitzenkolben, graue Schrift und ähnliche Größe.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Die potentielle Verwechslungsgefahr wurde in einer CIRS-Meldung beschrieben.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Beim Verwenden eines Silikonkatheters kommt es gelegentlich vor, dass die beigefügte Glycerin-Spritze übrigbleibt (z.B. wenn irrtümlich eine falsche Größe verwendet wurde oder ein zweiter Katheter benötigt wird). Wird diese nicht sofort entsorgt, könnte es zu einer irrtümlichen Verwechslung mit der NaCl-Spritze kommen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Es wurden Sofortmaßnahmen eingeleitet:

  • Information der MitarbeiterInnen über potentielles Risiko
  • Anweisung der Anstaltsleitung, nicht verwendete AquaFlate-Glycerin-Spritzen sofort zu entsorgen
  • Unbedingte Einhaltung des 4-Augen-Prinzips
  • Eine AGES-Meldung über potentielles Risiko bei fast ident aussehenden Spritzen wurde verfasst
  • Der CIRS-Fall wurde als konzernrelevant eingestuft und als „Sofortmeldung“ im Learning & Reporting markiert – damit wurde die Meldung für alle sichtbar.

Rückmeldung von der die Spritzen vertreibenden Firma:

  • Es besteht derzeit keine Möglichkeit, die Spritze farblich zu markieren, da die internationale Farbcodierung für parenterale Applikationen durch die DIN/ EN ISO 80 369 (1-7 Unternormen) geregelt ist. Für urologische Applikationsformen gibt es derzeit noch keine Farbvorgabe.
  • Derzeit kann eine Verwechslung mit PosiFlush 0.9% NaCl Fertigspritzen nur durch eine unmittelbare Entsorgung der Glycerinspritze bei nicht Verwendung vermieden werden.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Die Evaluierung erfolgt anhand der eingegangenen Meldungen zu diesem Thema im Learning & Reporting System.

Software der elektronischen Fieberkurve (e-FK) führt zu gefährlicher Therapieempfehlung im ärztlichen Entlassungsbrief.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein/e Patient/in wird von einer in die andere Abteilung transferiert. An beiden Abteilungen ist die e-FK bereits installiert. Im Zuge des Transfers wird ein ärztlicher Entlassungsbrief erstellt. In diesem scheint die medizinische Therapieempfehlung auf. Der Entlassungsbrief, in dem noch ein Befund ausständig ist, wird nach sorgfältiger Durchsicht korrekt freigegeben und wechselt somit vom Status „geschrieben (GS)“ auf den Status „freigegeben (FR)“. Nach Eintreffen des ausständigen Befundes wird dieser vom medizinischen Sekretariat korrekt in den Entlassungsbrief eingefügt. Durch diesen Schritt wird eine neue Dokumentenversion des medizinischen Entlassungsbriefs erstellt. Das hat zu Folge, dass der Status FR wieder auf Status GS gesetzt wird. Diese neue Dokumentenversion enthält in der Rubrik „Prozedere“ die Anmerkung, dass der ausstehende Befund eingefügt worden ist. Der MED Arzt/Ärztin sieht nun die neue Dokumentenversion System in der Rubrik „meine offenen Dokumente“. Daraus ergibt sich keine weitere Konsequenz, insbesondere keine medikamentöse Therapieänderung. Daher ist ein nochmaliger Wechsel in die Rubrik „Therapieempfehlung“ nicht nötig und gibt den Entlassungsbrief (neue Dokumentenversion) frei. Dabei wird nicht bemerkt, dass in der Rubrik „Therapieempfehlung“ zusätzlich zur ursprünglichen vom MED Arzt/Ärztin empfohlenen medikamentösen Therapie nun auch die Therapieempfehlung der anderen Abteilung durch die e-FK Software mitübernommen wurde. Dadurch ergibt sich eine Therapieempfehlung mit, für den/die Patient/in, potentiell tödlicher Wirkung (Antihypertensiva weit über der maximalen, laut Fachinformation, empfohlenen Tagesdosis und Antikoagulation mit NMH und NOAK in jeweils therapeutischer Dosis). Der Fehler wird an der Abteilung glücklicherweise sofort bemerkt, kommuniziert und vom/von der MED Arzt/Ärztin korrigiert.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Bei der internen Fehleranalyse wird ein Softwarefehler vermutet.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Der Fall wird unverzüglich an die Vorgesetzten weitergeleitet. Die Fehlermöglichkeit wird sofort in den Teams bekannt gemacht. Eine zentrale Softwareanpassung der MIP löst das Problem, was von der Ärztlichen Direktion kommuniziert wird.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Überprüfung durch Nachstellung der Situation mittels Testpatient/in in der e-Fieberkurve.

2018

Bei Bedarf und gegebener Indikation werden PatientInnen von ärztlicher Seite eine Sonderkost verordnet und entsprechend vom Küchenpersonal ausgegeben. Die Zusammenstellung der zubereiteten Sonderkost beim Abendessen entspricht nicht der aufgeschriebenen und verordneten Sonderkost.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

  • Im vorliegenden Fall kam es dazu, dass die Zusammenstellung des beim Abendessen ausgegebenen Sonderkostmenüs nicht der angeordneten Sonderkost entsprach. Es waren Lebensmittel enthalten, die der Patient/die Patientin nicht verträgt und die Zusammenstellung des Menüs war einseitig. Dadurch wird eine Fehlernährung des betroffenen Patienten/der betroffenen Patientin begünstigt.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Die Informationsweitergabe von Arzt/Ärztin über Diätologe/Diätologin an die Küche hat nicht funktioniert.
  • Das am Abend diensthabende Küchenpersonal war in Sachen Sonderkost und Umsetzung der Abläufe unzureichend eingeschult.
  • Die Küchenleitung ist abends meist nicht anwesend.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Genaue Definition der Informationswege, Vorgehensweise und Abläufe in Hinblick auf die Sonderkostzubereitung in Absprache mit dem Diätologen/der Diätologin und dem Küchenchef/der Küchenchefin, insbesondere auch abends.
  • Schulung des gesamten Küchenpersonals in Bezug auf Sonderkost und Sonderkostbeschreibung, um vor allem auch abends, wenn die Küchenleitung nicht anwesend ist, einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Regelmäßige Befragung der PatientInnen, die Sonderkost bekommen.
  • Befragungen des Küchenpersonals, ob weiterer Klärungsbedarf besteht bzw. ob weitere Beschwerden seitens der PatientInnen vorliegen.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Nicht strukturierte Prozesse in der Aufnahme und Entlassung aus dem Aufwachbereich PACU führten zu Problemen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Im Aufwachbereich wurde eine Patientin/ein Patient mit Hilfe von falschen Dokumenten einer/Mitpatientin/eines Mitpatienten an die Pflegekräfte der nachversorgenden Station übergeben. Die Patientin/der Patient war der übernehmenden Pflegekraft von der Station nicht bekannt. Erst später auf Station fiel bei der Kontrolle bezüglich verabreichter Analgetika auf, dass die mündliche Übergabe in der PACU eine andere Patientin/einen anderen Patienten betroffen hatte.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Mangelnde Kontrolle bei der Übergabe. Es kommt regelmäßig vor, dass die abholenden Pflegekräfte die PatientInnen noch nicht kennen, daher ist eine genaue Kontrolle der Unterlagen nötig. Verstärkenden Einfluss hatten die Faktoren Überlastung und Zeitdruck, da es sich um eine Triage-Situation handelte.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Im Zuge der Fall-Recherche wurde klar, dass weder der Aufnahmeprozess, noch der Übergabeprozess im Bereich PACU strukturiert vonstattenging. Zum Aufnahmeprozess gab es bis dato noch keinen CIRS-Fall, diese Schnittstellen-Problematik wurde in der Erhebung vom Anästhesie-Pflegepersonal, aber ebenso als sehr problematisch dargestellt. Es wurde daher in einer Projektgruppe ein strukturiertes Vorgehen der PatientInnen-Übergabe (entsprechend evidenzbasierter Literatur) bei der Aufnahme sowie Entlassung aus dem Bereich PACU erarbeitet. Nach einem zweiwöchigen Testlauf wurde dieses neue strukturierte Vorgehen im Rahmen von Fortbildungen unterwiesen. In der täglichen Routine unterstützen laminierte Checklisten in A5 die PatientInnenübergabe vom OP in die PACU bzw. von der PACU auf die nachversorgende Station.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Der neue Prozess ist nun seit mehreren Monaten im Einsatz. Die Sinnhaftigkeit wird von den Beteiligten verstanden, daher erfolgt auch eine lückenlose Umsetzung und Einhaltung des Prozesses. Eine Evaluierung durch die Projektgruppe ist nach 12 Monaten geplant.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

  • Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin zur strukturierten Patientenübergabe in der perioperativen Phase (Anaesthesist 2016 · 65:148–150)
  • Strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Medizin. Rationale und Umsetzung in der klinischen Praxis (Anaesthesist 2017 · 66:396–403)
  • Strukturierte Patientenübergaben im Aufwachraum (AINS)

Eine Patientin/ein Patient verneint alle Fragen nach Allergien. Eine Latex Allergie fällt erst spät auf und es kommt zu erheblichen Verzögerungen im OP-Ablauf.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine Patientin/ein Patient verneint alle Fragen nach Allergien und gibt erst auf der Station eine Latex Allergie an. Die Allergie wird in der Krankengeschichte vermerkt. Die Allergie fällt im OP-Bereich noch vor der OP auf, aber der OP ist in Folge für den Eingriff nicht latexfrei bespielt.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Lückenhafte Kommunikation an den Schnittstellen. Unzureichendes Bewusstsein um die Relevanz zeitnaher Information zur Latex Allergie für nachfolgende Prozesse. Hoher Zeitdruck in der gesamten Prozesskette.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Jede am Ablauf beteiligte Mitarbeiterin/jeder beteiligte Mitarbeiter an den neuralgischen Stellen (medizinische Aufnahme, pflegerische Aufnahme, anästhesiologische Aufklärung und PDU) ist zuständig, die relevanten Informationen als CAVE Einträge in den elektronischen Krankenakt (und damit in die OP-Planung) einzugeben, damit die PatientInnen- und MitarbeiterInnensicherheit gewährleistet ist und nachfolgende Abläufe reibungslos und ohne Zeitverlust erfolgen können.
  • Schulung der MitarbeiterInnen an den zuständigen Positionen zur Eingabe von CAVE Einträgen im System.
  • Bewusstseinsbildung im Rahmen der Teamsitzungen.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Interview


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

  • Beobachtung
  • Stichproben
  • Interview

Es kommt regelmäßig zu aggressiven Übergriffen auf MitarbeiterInnen. Ein professionalisiertes Deeskalations- und Sicherheitsmanagement soll den MitarbeiterInnen Werkzeuge/Techniken zur Prävention zur Verfügung stellen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Es kommt regelmäßig zu aggressiven Übergriffen auf MitarbeiterInnen (verbale Übergriffe, Bedrohungssituationen, tätliche Übergriffe).


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Versorgungsauftrag des Krankenhauses
  • Aufnahmen ohne Zustimmung der PatientInnen finden statt
  • Zustandsbilder der PatientInnen


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Ein professionalisiertes Deeskalations- und Sicherheitsmanagement soll den MitarbeiterInnen Werkzeuge/Techniken in der primären, tertiären und sekundären Prävention zur Verfügung stellen. Mit diesen Werkzeugen/Techniken sollen herausfordernden Situationen im beruflichen Alltag gut begegnet und diese professionell bewältigt werden können:

  • Ausbildung von 4 TrainerInnen (m/w) zum Deeskalations- und Sicherheitsmanagement
  • Weiterentwicklung des Tutorensystems
  • Entwicklung eines Schulungskonzeptes
  • Etablierung eines Schulungs- und Fortbildungsplans im Deeskalations- und Sicherheitsmanagement
  • Durchschulung aller MitarbeiterInnen im patientennahen Bereich bis 2021


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Funktionsbeschreibungen liegen vor
  • Vernetzungstreffen der Tutoren finden regelmäßig statt
  • Schriftliches Schulungskonzept ist vorhanden
  • Durchschulungsgrad der MitarbeiterInnen an den Abteilungen
  • Anzahl innerbetrieblicher Fortbildungen zum Thema
  • Das Risiko „Gewalt“ steigt nicht weiter an


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Ausbildungsmodul zum Deeskalations- und Sicherheitsmanagement im Gesundheitswesen

Beinahefehler bei Medikamentenverabreichung durch falsch hinterlegte Mengeneinheit in elektronischer Fieberkurve.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Die Dosierungseinheit von Tramabene (Schmerzmittel) ist im Austria Codex und entsprechend in der Arzneimittelliste des Hauses mit TR (Tropfen) angegeben. Art der Anwendung: Oral auf Würfelzucker – 1 Hub entspricht 3 Tropfen. Bei Anordnung des Medikamentes durch den Arzt/die Ärztin in der elektronischen Fieberkurve wurde die vorgegebene Anzahl an Tropfen angeordnet, die aber in der Praxis der Anzahl an Hüben entsprach. Eine DGKP hat den Anordnungsfehler bemerkt und das Medikament nicht verabreicht.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Für den Arzt/die Ärztin ist bei der Anordnung der Medikation über die elektronische Fieberkurve nur eine Anzahl sichtbar, die Einheit ist nicht dargestellt, diese ist in einem drop-down-Menü im Hintergrund hinterlegt. Tatsächlich war in diesem Fall dahinterliegend die Einheit „Hübe“ anstatt „Tropfen(anzahl)“ hinterlegt.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Ein professionalisiertes Deeskalations- und Sicherheitsmanagement soll den MitarbeiterInnen Werkzeuge/Techniken in der primären, tertiären und sekundären Prävention zur Verfügung stellen. Mit diesen Werkzeugen/Techniken sollen herausfordernden Situationen im beruflichen Alltag gut begegnet und diese professionell bewältigt werden können:

  • Intervention: Weiterleitung an die Apotheke und den Ärztlichen Direktor und Information an alle MitarbeiterInnen.
  • Maßnahme: Das System wurde entsprechend geändert, sodass nun bei der Anordnung von Medikation alle Einheiten in der elektronischen Fieberkurve angezeigt werden.
  • Anmerkung: Im Haus gibt es eine Projektgruppe „Optimierung Medikationsprozess“, die sich laufend um die Umsetzung von erkannten Verbesserungsmaßnahmen kümmert.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Die Umsetzung wurde Überprüft


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Eine kognitiv beeinträchtigte Patientin/ein kognitiv beeinträchtigter Patient hat sich in der Toilette eingeschlossen und konnte die Tür nicht selbstständig öffnen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine kognitiv beeinträchtigte Patientin/ein kognitiv beeinträchtigter Patient hat sich in der Toilette eingeschlossen und konnte die Tür nicht selbstständig öffnen. Eine Pflegeperson hat durch die verschlossene Tür einige Minuten mit der Patientin/mit dem Patienten gesprochen und erklärt wie sich die Tür öffnen lässt. Die Patientin/der Patient hat dann die Tür selbst wieder aufgesperrt.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Die Kunststoff-Notöffner der Türschlösser sind so ausgebrochen und verschlissen, dass diese von außen (z.B. mit einer Münze) nicht mehr zu öffnen waren.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Sofortmaßnahme durch Hautechnik:

  • Am nächsten Tag wurde ein Schraubenschlüssel so umgearbeitet, dass mit diesem die Tür von außen aufgesperrt werden kann.
  • Alle Mitarbeiter im stationären Bereich wurden darüber informiert.
  • Das Werkzeug wurde sichtbar im Pflegestützpunkt angebracht.

Langfristige Verbesserung: Der Einkauf hat mit der Herstellerfirma der Türen Kontakt aufgenommen und nachgefragt, ob es Ersatzteile bzw. neue Kunststoff-Notöffner gibt. Da die Türen bereits 20 Jahre alt sind, war dies über die Herstellerfirma nicht mehr möglich. Nach längerer Recherche wurde ein Ersatz in Form von Metall-Notöffner-Verriegelungen gefunden und angekauft. Der große Vorteil besteht darin, dass diese nicht mehr ausbrechen können. Ebenso sind die Türen wesentlich leichter von außen zu öffnen. Die Haustechnik hat bei sämtlichen Toiletten im Haus, egal ob für PatientInnen, BesucherInnen oder MitarbeiterInnen die Kunststoff-Notöffner gegen die neuen Metall-Notöffner-Verriegelungen ausgetauscht.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Durch eine Hausbegehung wurde kontrolliert, ob der Austausch bei allen Toilettentüren erfolgte.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

In einer Notfallsituation ist der Versuch, den Herzalarm auszulösen, fehlgeschlagen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

In einer Notfallsituation wurde versucht, den Herzalarm über die DECT-Anlage auszulösen. Dies war nicht möglich, es war lediglich ein „Besetzt-Zeichen“ zu hören. ÄrztInnen wurden daraufhin sofort telefonisch hinzugeholt. Die Rückmeldung über den Fehler wurde unmittelbar gegeben. Beim darauffolgenden „TEST“ funktionierte die Auslösung des Herzalarmes einwandfrei.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Es könnte sich einerseits um ein technisches Problem gehandelt haben, welches unmittelbar danach bereits behoben war. Es könnte andererseits aber auch die herausfordernde Situation dazu geführt haben, dass bei Auslösung des Herzalarmes via 6-stelliger DECT-Nummer ein Fehler passiert ist.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Es wurden Kitteltaschen bzgl. Auslösen des Herzalarms (inkl. Herzalarm-Nummer, Schritt-für-Schritt Anleitung und Beispiel) erarbeitet und an alle Pflegepersonen verteilt.
  • Weiters wurde der bisherige Prozess hinsichtlich Probe-Alarm-Auslösung adaptiert: Der Probe-Herzalarm wird ab sofort vom Personal auf den Stationen bzw. in den Bereichen direkt vor Ort 1x pro Monat ausgelöst. Durch den zuständigen Primararzt/die zuständige Primarärztin erfolgt die Rückmeldung an die EDV-Abteilung, ob die Auslösung des Herzalarms einwandfrei funktioniert hat


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Monatlich, im Rahmen der Auslösung des Herz-Probealarms


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Defizite in der Kommunikation zwischen zwei Disziplinen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Infolge eines CIRS-Falles und der danach stattgefundenen Analyse fanden sich Defizite in der Kommunikation, indem das Fachwissen zwischen Radiologie und Intensivstation nicht ausreichend transportiert wurde.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Ishikawa-Analyse


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Es wurden notwendige Fakten für spezifische Tätigkeiten in der Pflege gemeinsam mit einem Team zusammengetragen, um zum einen ein Gesamtbild über die pflegerischen Aufgaben zu erhalten und zum anderen auch MitarbeiterInnen frühzeitig am Wissensmanagement beteiligen zu können. D.h.: Wissensarbeit in die Arbeitsabläufe zu integrieren, klare Schwerpunkte und Pilotbereiche zu definieren, Erfolge zu sammeln und zu kommunizieren, Anreize zu schaffen, einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu initiieren und letztendlich auch die fachliche Kompetenz von neuen Mitarbeitern zu optimieren. Vor allem die vielen unterschiedlichen Aufgaben in der Pflege an einer Intensivstation sowie auch die Schnittstellen zur Ärzteschaft und deren verschiedenen Fachgebieten bildete die notwendige Basis. Die Stationsleitung suchte erstmals ein Thema, welches im Moment einer Klärung bedurfte, versuchte einen allgemein verständlichen Ablauf in der Informationswiedergabe zu finden und dieses erste Thema allgemein verständlich zu präsentieren. Diverse Fachrichtlinien und ärztliche Begutachtung dieser verfassten Themen stellen sicher, dass auch alle Themen der aktuellen Normen entsprechen. Das Team und die Stationsleitung haben gemeinsam Themen festgelegt, die dann vom Pflege-Team ausgearbeitet und vorerst in einer ,,Informationsmappe‘‘ aufgenommen worden sind. Hier wurde bereits ein Mitarbeiter/eine Mitarbeiterin zur Koordination bestimmt. Nunmehr wurde als nächster Entwicklungsschritt eine zeitgemäße Methode zur Aktualisierung sowie zur Zugriffserleichterung aller Pflege-MitarbeiterInnen an der Intensivstation in Form der Dokumentenlenkung eingeleitet. Jetzt steht eine Intranet-Seite mit den Themen für alle MitarbeiterInnen der Intensivstation zur Verfügung, eine systemische Wiedervorstellung an eine Kontaktperson im Pflegeteam garantiert die Aktualität. Dadurch wird auch nach einem Personalwechsel, das Weitertragen aller bereits erfassten fachlichen Inhalte zur Aufrechterhaltung aller notwendigen pflegerischen Tätigkeiten an einer Intensivstation garantiert. Die Dokumentenlenkung ermöglicht die gezielte/gesicherte Zustellung an zuständige MitarbeiterInnen der betroffenen Berufsgruppen in aktualisierter Form und einen gleichzeitigen Zugriff mehrerer MitarbeiterInnen auf die Informationen im Intranet.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Evaluierung anhand einer Übergabe eines Patienten/einer Patientin zwischen den beiden Disziplinen praktisch überprüft.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

  • Themen-Beispiele: Versorgung Verstorbener / Permcath-Anlage / Verband TSD & Entfernung / Assistenz Bronchoskopie / Broncho-skopie am wachen Patienten / Schädel-Hirn-Trauma / Dienstübergabe / Geschlossenes Absaugen / Vorbereitung zur MR-Fahrt / Enterale Ernährung / Blutgasanalyse – Präanalytik / Nachtruhe / Chronische Wunden / Passagerer Schrittmacher, etc. …
  • Literatur: Reinmann-Rothmeier & Mandl, 1999

Ein Patient/eine Patientin kommt in die OP-Umbettzone und es war keine Markierung der OP-Stelle vorhanden.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Patient/eine Patientin kommt in die OP-Umbettzone und es war keine Markierung der OP-Stelle vorhanden.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Nichtbeachten von Standards, Richtlinien


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

In einer Arbeitsgruppe wurde die Vorgehensweise zur OP-Markierung abgestimmt. Folgendes wurde vereinbart: – Grundsätzlich gilt, dass bei jeder möglichen Seitenverwechslung eine Markierung vorzunehmen ist. – Sollte der Zugangsweg abweichen ist dieser separat zu markieren. – Gibt es mehr als einen Eingriffsort, sind alle Eingriffsorte zu markieren. Zu markieren sind daher beispielsweise: Extremitäten, Paarige Organe, Wirbelsäule (Markierung entsprechender Zone: HWS, BWS, LWS) und Eingriffe im Gesichtsbereich.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Das Prüfen der Markierung der Operationsstelle ist Teil der präoperativen Abläufe (Prüfpunkt in der Prä-OP- und OP-Checkliste).
  • Jährliche stichprobenartige Überprüfung zur Verwendung der Prä-OP- und OP-Checkliste durch die Stabsstelle QM-RM


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Fehlende Kontrolle von Konservenbarcodenummer mit dem Reservierungsetikett bei Ausgabe und Verabreichung der Konserven.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine Blutkonserve, welche von Station angefordert wurde, wurde nicht über das EDV-Blutausgabesystem des Labors ausgegeben, dh. fehlende Kontrolle von Konservenbarcodenummer mit dem Reservierungsetikett. Nur bei Übereinstimmung beider Nummern darf die Freigabe der Konserve durch die BMA erfolgen. Die für den genannten Patienten/die genannte Patientin gekreuzte Konserve wurde ohne Auslesen der Barcodenummer aus dem System an den Transportdienst übergeben, auf Station erwärmt und von dem diensthabenden Arzt/der diensthabenden Ärztin an den Patienten/der Patientin verabreicht, welcher/welche vor Verabreichung der Konserve verabsäumt hat, Konservennummer und Reservierungsetikett zu vergleichen. Für den Patienten/die Patientin gab es keine negativen Auswirkungen. Nach Fehlerentdeckung wurde sowohl die Dokumentation am Transfusionsprotokoll des Patienten/der Patientin und in der Labor-EDV korrigiert.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Nichtbeachten von Standards, Richtlinien (personenbezogene Faktoren)
  • Unzureichende/unvollständige Dokumentation (Organisation / Teamfaktoren / Kommunikation / Dokumentation)


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Um das Erwärmen von nicht benötigten Blutkonserven zu vermeiden, wurde der Ablauf von der EK-Anforderung bis zur Dokumentation der verabreichten Konserve als Prozess dargestellt. Zusätzlich wurde zur Anforderung im KIS ein Blutkonservenabholschein in Papierform entwickelt und eingeführt, auf welchem Patientendaten, Konservennummern und Unterschriften von Anforderer, Transportdienst und BMA dokumentiert werden.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Laufende Überprüfung der Blutdepotabholscheine durch die Leitende BMA und Controlling der Verwurfsraten durch die Abteilung Finanzwesen und Controlling des Hauses.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Patientenidentifikation/Dokumentenbeschriftung.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Bestehende Überwachungsprotokolle, die in einzelner Ausführung zur Verfügung standen, wurden im Rahmen einer Prozessänderung zu einem Dokument zusammengeführt. Dabei wurde das Feld für das Patientenetikett im Verlauf auf der Rückseite nicht entfernt. Somit konnte auf der Vor- und Rückseite des ausgedruckten Protokolls ein Patientenetikett angebracht werden. Das in Verwendung stehende, bereits mit einem Patientenetikett versehene Dokument wurde für eine weitere Untersuchung mit Überwachung umgedreht. Da es aber nicht immer zu einer weiteren Untersuchung/Überwachung des Patienten/der Patientin kommt, wurde dieses umgedrehte und leer erscheinende Protokoll für einen neuen Patienten/eine neue Patientin genutzt. In Folge wurde für die nächste Untersuchung/Überwachung das Dokument mit dem Patientenetikett des nächsten Patienten/der nächsten Patientin versehen.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Änderung im Prozessablauf (Gewohnheit)
  • Möglichkeit zur Beschriftung der Dokumente mit Patientennamen/-etikett auf jeder Seite


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Überarbeitung der Dokumente:

  • Dokumente können nur mehr auf der ersten Seite mit einem Patientenetikett versehen werden.
  • Nochmalige Information der MitarbeiterInnen über die Änderungen im Prozessablauf und der geänderten Dokumente.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Anhand der rückgemeldeten CIRS-Meldungen (keine weiteren Meldungen zu dieser Thematik).
  • Vorlage der geänderten Dokumente.
  • Einsicht in den Ordner, wo die Vorlagen der Dokumente gespeichert sind.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Prozess Patientenidentifikation

Um eine Überdosierung von Heparin beim ZVK blocken zu verhindern wurde ein Formular entwickelt, welches die erforderliche Heparinmenge beim Blocken von ZVK-Kathetern angibt.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Beim Spülen eines ZVK-Katheters kam es durch Verwendung einer gesamten Ampulle Medunasal (5ml) PRO LUMEN zu einer systemischen Verabreichung von Heparin.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Mangelnde Kenntnis über Fassungsvermögen der einzelnen ZVK Schenkel


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Ausarbeitung eines Formulars, welches die notwendige ml Menge Medusanal für verschiedene Lumen bei verschiedenen ZVK-Kathetern beinhaltet. Das Formular wurde an die Stationen zur weiteren Verwendung übermittelt und ist dort am Spritzenwagen angebracht und somit für alle MitarbeiterInnen einsehbar.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Keine Evaluierung notwendig.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Blutgruppe wurde im Rahmen der präoperativen Durchuntersuchung verwechselt.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Blutgruppe wurde im Rahmen der PDU (Präoperativen Durchuntersuchung) einige Wochen vor der geplanten Operation falsch bestimmt. Die erste OP fand ohne Notwendigkeit einer Bluttransfusion, statt. Bei der zweiten OP wurde im Rahmen einer neuerlichen Blutbestimmung die falsche Blutgruppe auffällig.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Zeitdruck aus organisatorischen Gründen
  • Unachtsamkeit


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Sofortmaßnahme: Die Blutgruppen von der Verwechslung möglicherweise betroffenen PatientInnen wurden im KIS und dem LIS (Labor-Informationssystem) inaktiviert.
  • Fallanalyse und Erarbeitung von Präventionsmaßnahmen mittels London Protokoll:
    • Fallbesprechung und Bewusstseinsbildung (Pflege und BMA)
    • „Tagesnummern Etiketten“ werden im Labor nicht mehr aufgeklebt
    • Blutgruppenbestimmungen anhand der bereits bei der Blutabnahme beklebten Etiketten, dadurch entfällt eine Gefahrenquelle der Verwechslung.
    • Entscheidung zur Beibehaltung der „zweizeitigen Blutabnahme“ lt. Empfehlung der OEGBT-Standards (Immunhämatologische Untersuchungen bei Patienten): Durch dieses Vorgehen konnten schon vereinzelt Proben- bzw. Patientenverwechslungen erkannt werden.
    • Räumliche Trennung von PARE (ehem. PDU) und Akutambulanz, um die Kommunikation mit dem einzelnen Patienten/der einzelnen Patientin zu optimieren.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Anzahl der CIRS Meldungen zu diesem Thema
  • Anzahl an falschem Probenmaterial für das Auskreuzen von Blutprodukten (Ergebnisse liegen im Labor auf).


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Verwendete Literatur: OEGBT (Österreichische Gesellschaft für Blutgruppenserologie, Transfusionsmedizin)

Unleserliche Anordnung auf der Fieberkurve.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Medikament stand in einer unleserlichen Handschrift auf der Fieberkurve, das Austauschpräparat stand vom Pflegepersonal mit Bleistift geschrieben, unleserlich darüber. Der Medikamentenname konnte kaum entziffert werden und ähnelte einem anderen Präparat. Der Tablettendispenser wurde genau angeschaut und die Tabletten im Dispenser waren falsch eingeschachtelt (mehrere Tabletten fehlten).


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Unleserliche Dokumentation
  • Unachtsamkeit


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Richtlinie „Sicherheit bei der Verordnung und Verabreichung von Medikamenten“: Auflistung von Punkten die beim Management von Medikamenten zu befolgen sind.
  • Schulung der Richtlinie „Sicherheit bei der Verordnung und Verabreichung von Medikamenten“ im ärztlichen und pflegerischen Bereich.
  • Selbst- und Fremdbewertung anhand eines Bewertungsbogens von je 5 Krankengeschichten durch eine Ärztin/ einen Arzt und einer Pflegeperson auf allen Stationen. Der Bewertungsbogen umfasst folgende Punkte:
    • Medikamentenverordnungen sind lesbar
    • Verordnung mit wasserfesten Stift geschrieben
    • Vollständiger Name des Medikamentes (keine Abkürzungen)
    • Angabe des Austauschpräparates
    • Dosis, Einheit und Konzentration des Medikamentes ist angegeben
    • Zeitpunkt der Verabreichung ist angegeben
    • Paraphe des anordnenden Arztes ist vorhanden, wie auch bei Änderungen
    • Anordnung der Medikation in der dafür vorgesehen Spalte
    • Medikamente sind für den Folgetag weiter verordnet
    • Bedarf ist definiert und Maximaldosis angegeben
    • Allergien sind dokumentiert


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Durchführung von 2 Stichproben.
  • Festlegung von Indikatoren: Grün 1,0-1,4 / Gelb 1,5-1,9 / Rot 2,0-4
  • Das Ziel ist erfüllt, wenn die Fieberkurvenführung im grünen Zielbereich liegt


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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An der Deckenampel im OP sind fallweise viele Geräte angesteckt. Beim Abstecken ist die Zuordnung des zu entfernenden Steckers zum jeweiligen Gerät oftmals schwierig, es kam bereits öfters zu Beinaheverwechslungen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Beim Abstecken eines an der Deckenampel angesteckten Gerätes kam es während der laufenden Operation bei abgedunkeltem OP-Saal beinahe zur Entfernung des falschen Steckers.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Viele der bei einer Operation benötigten elektrischen Gerätschaften werden an der sog. „Deckenampel“ angesteckt. Die an der Steckerleiste der Deckenampel sichtbaren Stecker unterscheiden sich kaum voneinander, die Kabel „verschwinden“ unter den OP-Tüchern, es ist nicht sichtbar, zu welchem Gerät das Kabel führt.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Die verwendeten Gerätschaften wurden aufgelistet und nach Schwere eines möglichen Patientenschadens bei versehentlichem Entfernen des Steckers kategorisiert. Die wichtigsten Gerätegruppen wurden daraufhin mit beschriftbaren, farblich unterschiedlichen Kabelmarkierungen steckernahe markiert.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Rückfragen im betroffenen Bereich ergaben ein subjektiv erhöhtes Sicherheitsgefühl beim Abstecken von Gerätschaften, wenn die Kabel entsprechend markiert sind.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Eine Überdosierung von Methotrexat per oral kann zu schwerwiegenden Nebenwirkungen (Neutropenien, Sepsis) einschließlich Todesfällen führen, wenn die Einnahme versehentlich täglich statt einmal wöchentlich erfolgt.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Low-dose Methotrexat p.o. wird in der elektronischen Fieberkurve versehentlich täglich statt wöchentlich angeordnet. Pflege macht auf Fehler aufmerksam. Korrektur der Anordnung.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Bei der elektronischen Anordnung des Medikaments wurde das tägliche Intervall nicht auf „wöchentlich“ geändert.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Um die Patientensicherheit zu erhöhen wurden folgende Maßnahmen für in Österreich registrierte, orale MTX Präparate (3) in das KIS integriert und mit Hilfe der elektronische Fieberkurve umgesetzt: – Der Präparatename erhielt den fixen Zusatz „!maximal 1x wöchentlich“. Somit ist bei jeder Anordnung in der Fieberkurve dieser Text für ÄrztInnen und Pflege sichtbar. – Bei einer Anordnung des Arztes/der Ärztin wird mit Hilfe einer zusätzlichen Programmierung das Einnahmeintervall AUTOMATISCH auf die einmal wöchentliche Einnahme gesetzt. Der jeweilige Wochentag kann vom Arzt/von der Ärztin aktiv eingegeben werden. – Vor der Übernahme der Anordnung in die PatientInnenenkurve erfolgt ein weiterer Hinweis zur Überprüfung des Einnahmeintervalls, das mit „OK“ bestätigt werden muss. – Am Arztbrief und am Rezept wird ebenso automatisch der Zusatz „!maximal 1x wöchentlich“ aufgedruckt und ist daher für PatientInnen, Pflege, ApothekerIn klar ersichtlich.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Evaluierung entspricht der Etablierung im KIS.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Sturz einer Person über eine unzureichend gekennzeichnete Stiege.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine mobile Person hat die letzte Stufe im Treppenhaus übersehen und ist dabei zu Sturz gekommen. Die Person hat sich dabei am Knöchel verletzt und ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen müssen.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Im betreffenden Fall handelt es sich um eine graue Steinstiege ohne farbliche Kennzeichnung. Da es sich um das Treppenhaus direkt am Haupteingang handelt und dort viele Personen mit Straßenschuhen unterwegs sind, kann es sich auch um einen rutschigen Untergrund durch Nässe gehandelt haben.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Sofort nach dem Ereignis wurden rutschfeste Bänder auf den Stufen (im ganzen Haus) angebracht.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Beobachtung der Meldungen im learning & reporting System.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Die Patientin/der Patient verlässt im verwirrten Zustand das Krankenhaus bei einer Außentemperatur unter null Grad.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Die Patientin/der Patient wurde von seinen Angehörigen in die Notaufnahme gebracht. Aufgrund des klinischen Zustandes (cadiale Symptomatik) war eine stationäre Aufnahme medizinisch indiziert. Die Patientin/der Patient wollte jedoch nicht im Krankenhaus verbleiben. Nach längerem Zureden seitens der Angehörigen und der zuständigen Ärztin/dem zuständigen Arzt wurde die Patientin/der Patient stationär aufgenommen. Um 03:30 Uhr kam die Patientin/der Patient völlig aufgelöst aus dem Zimmer gestürmt und konnte sich nicht erklären, dass sie/er einige Stunden tief und fest geschlafen hatte. Sie/Er warf den MitarbeiterInnen vor, betäubt geworden zu sein, ließ sich nicht beruhigen und auch nicht mehr in das Zimmer begleiten, sondern nahm auf einem Stuhl am Gang Platz. Die diensthabende Ärztin/der diensthabende Arzt bemühte sich, die Situation zu erklären, jedoch ließ sich die Patientin/der Patient auf kein konstruktives Gespräch ein und wollte nur nach Hause. Nach einiger Zeit ging die Patientin/der Patient wieder in das Zimmer, packte alle Habseligkeiten zusammen und marschierte zum Ausgang auf der Rückseite des Gebäudes. Dem Pflegepersonal gelang es nicht, die Patientin/den Patienten zur Umkehr zu bewegen. Die Tür war zu diesem Zeitpunkt nicht verschlossen. Die Patientin/der Patient verließ leicht bekleidet das Krankenhaus bei -18 Grad Celsius. Die Polizei und die Angehörigen wurden informiert. Unweit vom Krankenhaus konnte die Patientin/der Patient durch die Polizei aufgegriffen werden. Die Patientin/der Patient war nicht unterkühlt, jedoch agitiert, reagierte aggressiv und abweisend. Nach einem längeren Gespräch mit den Angehörigen entschied sich die diensthabende Oberärztin/der diensthabende Oberarzt die Patientin/den Patienten in eine ihrer/seiner Bedürfnisse entsprechenden Institution zu transferieren.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • PatientIn wollte stationär nicht aufgenommen werden
  • PatientIn non compliant
  • Krisensituation wurde nicht erkannt
  • Tür war zum Zeitpunkt unverschlossen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Die Vorgesetzten führten Gespräche mit den verantwortlichen MitarbeiterInnen.
  • Von den verantwortlichen MitarbeiterInnen wurden Gedächtnisprotokolle eingeholt.
  • Eine Einzelfallanalyse wurde durchgeführt.
  • Das Handbuch Besondere Vorfälle „Abgängige Patientin/Abgängiger Patient“ (ein Basisdokument aus dem integrierten Alarm- und Einsatzplan) wurde evaluiert.
  • Das Formular „Abgängige Patientin/abgängiger Patient“ im Handbuch „Besondere Vorfälle“ wurde überarbeitet.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Der Fall wurde simuliert und mit den beteiligten Personen intern und extern (Polizei und Feuerwehr) im Anschluss der Übung evaluiert. Eine Risikoanalyse betreffend Zu- und Ausgänge und Türen zu Räumen (nur für Personal) wurde erarbeitet.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Eine Information über den integrierten Alarm- und Einsatzplan erhalten die MitarbeiterInnen bei den jährlichen Schulungen und bei den Einführungsveranstaltungen für neue MitarbeiterInnen anhand einer Mustermappe. Die Unterweisung obliegt den Führungskräften.

Die ID-Bänder werden mit PatientInnenetiketten versehen und sind je nach organisatorischem Ablauf sofort im Rahmen der Aufnahmeformalitäten anzulegen. Wenn die PatientInnenetiketten häufiger mit Flüssigkeiten in Kontakt kommen werden sie unleserlich oder lösen sich von dem ID-Band.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Es wurden neue ID-Bänder verwendet und diese sind mit PatientInnenetiketten zu versehen. Die PatientInnenetiketten sind häufiger mit Flüssigkeiten in Kontakt gekommen und wurden dadurch unleserlich oder lösten sich von dem ID-Band.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Die Druckerschwärze der PatientInnenetiketten wird bei häufigen Kontakt mit Flüssigkeiten unleserlich und/oder das Etikett (Papier) löst sich auf.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Es wurden neue ID-Bänder mit einem Einschubfach angekauft, wobei die PatientInnenetikette durch eine Folie geschützt wird. Die DGKP kontrolliert jeden Tag die ID-Bänder auf die Lesbarkeit der Patientenetikette.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Nach ausgiebiger Testphase von 6 Monaten und in Absprache mit der stellvertretenden PDL, wurden von den DGKP des stationären Bereichs, die Zufriedenheit und Funktionstüchtigkeit hinsichtlich der neuen ID-Bänder im vollen Umfang bestätigt. Die Lesbarkeit ist selbst nach ausgiebigem Kontakt mit Flüssigkeiten sichergestellt.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Die Erkennbarkeit von Speisen, die für PatientInnen mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Vermeidung von Verwechslungen beim Anrichten und Austeilen von Speisen wurde mit Hilfe von andersfarbigen Tellerdeckeln verbessert.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein/Eine PatientIn erhielt trotz frühzeitiger Bekanntgabe einer Glutenintoleranz und Konsultation der/dem DiätassistentIn eine glutenhältige Mahlzeit. Der / Die PatientIn erkannte den Fehler und nahm die Mahlzeit nicht zu sich. Die Mahlzeit wurde gegen eine Verträgliche ausgetauscht. Risiken: Unverträglichkeitsreaktion bei Zölliakie, Patientensicherheit, Imageschaden.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Zur Verwechslung kam es beim Anrichten. Der Teller für die (gleichlautende aber glutenfreie) Diätmahlzeit stand beim Anrichten neben dem Teller für die normale Speise.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Um die Aufmerksamkeit beim Anrichten und Ausgeben von Speisen bei risikoreichen Unverträglichkeiten zu erhöhen, werden seitdem farbige Deckel (hellblau statt hellgrau) verwendet. Die KüchenmitarbeiterInnen können Verwechslungen besser vermeiden; die Maßnahme führte zu einer Verbesserung der nonverbalen Kommunikation im Routineablauf. Bei der Ausgabe auf den Bettenstationen fällt die Intoleranz ebenfalls auf. Der/Die PatientIn mit einer medizinisch relevanten Unverträglichkeit fühlt sich ernst genommen.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Die Evaluierung der Wirksamkeit erfolgt durch Gespräche mit den MitarbeiterInnen auf den Bettenstationen und mit dem Küchenpersonal.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Immer wieder langen CIRS-Meldungen über Verwechslungen bei Blutabnahmen ein, obwohl es abteilungsspezifische Ablaufbeschreibungen und verschiedene verhindernde Maßnahmen (4-Augen-Prinzip etc.) gibt.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Zwei Blutabnahmen unterschiedlicher PatientInnen wurden mit dem selben Barcodeetikett von einem der beiden PatientInnen beklebt. Die Werte haben nicht zusammengepasst! Beinahefehler wurde im Labor bei der Plausibilitätsprüfung entdeckt. Neuerliche Blutabnahme wurde angeordnet.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Keine eindeutige schriftliche Vorgehensweise bei der Blutabnahme
  • Unachtsamkeit
  • Zeitdruck


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Erarbeitung einer einheitlichen fächerübergreifenden SOP für Blutabnahmen.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Die Verwechslungen wurden im Haus als ein TOP-Risiko identifiziert. Eine regelmäßige Überprüfung der Maßnahmen auf Wirksamkeit ist Teil der Risikoevaluierung.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

Anhand von Stichproben wird die Einhaltung der SOP auf den Stationen und in den Ambulanzen kontrolliert.

Definition Aggression, Gewalt, Eskalation. MitarbeiterInnen sollen sich sicherer im Umgang mit eskalierenden Situationen fühlen. Hilfestellung für angemessenes Verhalten. Nachsorgekonzept: Möglichkeiten für MitarbeiterInnen zur Bewältigung von eskalierenden Situationen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

  • Als Grundlage dienen CIRS- und Schadensmeldungen, sowie persönliche Schilderungen von Ereignissen aus dem Pflegebereich und des AMD (Arbeitsmedizinischer Dienst). Dazu gab es eine eingegangene CIRS Meldung – „Übergriff Patient auf Pflege/Arzt“
  • Weitere berichtete Beispiele für eskalierende Situationen im Krankenhausalltag:
    • Ein Patient oder Angehöriger greift die Pflegefachkraft verbal an (z.B.: wegen langer Wartezeit)
    • Ein Patient oder Angehöriger droht der Pflegefachkraft körperliche Gewalt an
    • Ein Patient oder Angehöriger verletzt die Pflegefachkraft
    • Sexuelle Einschüchterung / Belästigung durch Patient oder Angehörige


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Fehleinschätzung der Situation
  • PatientInnen sind in Ausnahmesituation
  • Überzogene Erwartungshaltung der PatientInnen bei gleichzeitig forderndem Verhalten
  • Mach ich mich bemerkbar (in Wort und Tat)
  • Kümmert man sich um mich!?


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Handlungsempfehlung als Unterstützung für MitarbeiterInnen im Umgang mit eskalierenden Situationen, Aggression und Gewalt. Empfehlungen der Arbeitsgruppe:

  • CIRS-Meldung abgeben
  • Meldeblatt
  • Gewaltereignissen
  • Patient
  • Arbeitsunfallmeldung bei körperlichen Übergriffen bzw. körperlichen Schäden
  • Kontaktaufnahme mit dem AMD
  • Informationsbroschüren zur freien Entnahme im Bereich des AMD
  • Alarmsysteme, z.B.: Taschenalarm, Notrufband
  • Nachsorgekonzept-Empfehlung.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Befragung mittels Fragebogen zum Thema Handlungsempfehlungen.
  • Jährliche Reflexion der eingegangenen Meldungen (AMD, CIRS, Arbeitsunfallmeldungen, Schadensmeldungen, Meldungen bei den Leitungen) im Projektteam.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

  • Schnittstelle: Pflege unterschiedlicher Disziplinen und Standorte, Arbeitsmedizinscher Dienst, Sicherheitsfachkraft und Risikomanagement Hausordnung
  • Literaturverzeichnis: Bärsch Tim, Marian Rhode. (2. Auflage 2013) Deeskalation in der Pflege: Gewaltprävention. Deeskalierende Kommunikation. SaFE- und Schutztechniken. Norestedt: Books on Demand; Kienzle Theo, Barbara Paul-Ettlinger (2012) Aggression in der Pflege: Pflegekompakt. (7. Auflage 2013). Stuttgart: Kohlhammer; Walter Gernot, Johannes Nau, Nico Oud. (2012) Aggression und Aggressionsmanagement: Praxishandbuch für Gesundheits- und Sozialberufe. Bern: Hans Huber Verlag.

In einem Krankenhaus gibt es die Möglichkeit, dass sich PatientInnen selbständig Heißgetränke (z.B. Tee, löslichen Kaffee) zubereiten. Dafür wird in der Teeküche ein öffentlich zugänglicher Wasserkocher zur Verfügung gestellt. Außerdem gibt es in den PatientInnenzimmern Glaskrüge, in denen kalte Getränke aufbewahrt werden können, um die ausreichende Flüssigkeitszufuhr der PatientInnen zu unterstützen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Im vorliegenden Fall kam es dazu, dass ein / eine PatientIn kochendes Wasser vom Wasserkocher in den Wasserkrug im Zimmer (nur für Kaltgetränke gedacht) eingefüllt hat. Der Krug zerbrach daraufhin und das heiße Wasser ergoss sich über den rechten Fuß des / der PatientIn. Dies hatte eine Verbrühung mit Blasenbildung zur Folge, die anschließend behandelt werden musste.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Die Glaskrüge wurden von den PatientInnen üblicherweise auch für heiße Getränke benutzt, was dem Personal nicht bekannt war.
  • Fehlende Information, Warnhinweis am Wasserkocher bzgl. Gefahrenpotential


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

  • Es wurden laminierte Schilder in den von PatientInnen benützten Räumen mit Wasserkocher bzw. auch im Speisesaal mit der Aufschrift „Kein heißes Wasser in den Glaskrug vom Zimmer einfüllen!“ angebracht.
  • Hinweis an die Patienten und Patientinnen bzgl. Gefahrenpotential während des pflegerischen Aufnahmegesprächs.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Regelmäßige Kontrolle beim nächtlichen Rundgang, ob Beschilderung noch vorhanden ist


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Handgeschriebenes Pausezeichen auf der Fieberkurve wurde mit der Ziffer „2“ verwechselt. Von diesem Medikament wurden zwei Tabletten anstatt keiner ausgegeben. Die Folge war die Verlegung des / der PatientIn auf die Intensivstation zur Überwachung. Es entstand kein Schaden.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein 70jähriger Patient / Eine 70jährige Patientin wurde aufgrund zunehmenden Schwindels bei laufender Betablocker-Therapie und Bradykardie laut EKG stationär aufgenommen. Die laufende Therapie wurde nach der stationären Aufnahme „pausiert“ und dies mit dem üblichen Zeichen „%“ in der Fieberkurve vermerkt. Die / Der PatientIn wurde mittels Telemetrie observiert. Das Pausezeichen „%“ in der Fieberkurve wurde vom / von der entsprechenden Turnusarzt / Turnursärztin aufgrund des starken Arbeitsaufkommens rascher und etwas ungenauer geschrieben. Daraufhin interpretierte die DGKP, welche / r die Medikamente austeilte, das Pausezeichen „%“ als die Zahl „Zwei“ bzw. die Ziffer „2“ und schachtelte zwei Tabletten anstatt keiner ein. Der / Die DGKP, welche / r die Medikamente des Patienten / der Patientin austeilte, war nicht für diese / n zuständig und kannte somit die Aufnahmediagnose nicht. Die / Der PatientIn nahm die Medikamente und wurde erwartungsgemäß bradykard. Daraufhin erfolgte die Verlegung auf die Intensivstation zur Überwachung. Es entstand kein Schaden für den / die PatientIn.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Lesefehler und erhöhtes Arbeitsaufkommen


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Aufgrund einer potentiellen Verwechselungsgefahr des Pausezeichens „%“ mit der Ziffer „2“ darf das Pausezeichen in der Fieberkurve nicht mehr verwendet werden. Das Pausezeichen „%“ muss ab sofort durch die Ziffer „Null“ bzw. „0“ ersetzt werden.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Erfolgt im Jahr 2018 im Rahmen einer Fieberkurvenevaluierung


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Den MitarbeiterInnen steht ein überprüftes Notrufsystem zur Verfügung, das bei Aktivierung personelle Verstärkung in gefährlichen Situationen sicherstellt. Die Alarmierungsstufen sind definiert.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Trotz Aktivierung des Notrufes wurde der Alarm nicht auf allen zugeschalteten Telefonen ausgelöst. Therapiebereiche außerhalb der Stationen waren nicht an das Personalunterstützungsnotrufsystem mittels Funkuhr angebunden. Es gab mehrere CIRS Meldungen zu dieser Thematik.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Funklücken im Notrufsystem.
  • Fehlende Anbindung von Therapiebereichen, die außerhalb der Stationen gelegen sind.
  • Die Überprüfung der Zuschaltungen erfolgte nicht systematisch.
  • Verantwortlichkeiten waren nicht klar definiert


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Ein schriftliches Notrufkonzept wurde erarbeitet in dem Zuständigkeiten klar definiert sind, Alarmierungsstufen definiert und Risikobereiche festgelegt wurden. Das bestehende Notrufsystem wurde auf Funklücken überprüft und erweitert. Therapiebereiche außerhalb der Station wurden an das Notrufsystem angebunden. Die Anbindung an den Alarmserver der Polizei für definierte Risiko- / Aufnahmebereiche ist in Planung.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Technische Überprüfung der Stationen durch Probealarm in regelmäßigen Abständen. Evaluierung der Zuschaltungen auf Aktualität / jährlich verbindlich durch die Stationsleitungen.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

–

Die SOP PatientInnen-Identifikation ist die Festlegung für ein einheitliches und nachvollziehbares Vorgehen bei der PatientInnen-Identifikation. Durch das wiederholte Überprüfen der Identität soll gewährleistet werden, dass dem richtigen Patienten die richtige Versorgung zugeordnet wird (vgl. WHO, 2007).

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Im CIRS wurden mehrere Meldungen in Bezug auf PatientInnenverwechslung bei Blutabnahme (Röhrchen, Etikett) und Medikamentengabe abgegeben.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

  • Nicht beachten von Standards
  • Unachtsamkeit


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Erarbeitung und Einführung einer SOP PatientInnen-Identifikation, in der das Anlegen des PAT-ID Bandes stationär und ambulant sowie die Durchführung der PatientInnen-Identifikation beschrieben ist:

  • Alle MitarbeiterInnen mit PatientInnenkontakt haben die PatientInnen-Identifikation vorzunehmen, das heißt: 1. Aktive Ansprache des Patienten/der Patientin
  • Frage nach dem Vor- und Nachnamen und 2. Vergleich der Angaben des Patienten/der Patientin mit dem PAT-ID Band und Bettschild.
  • Genauer Ablauf und Vorgehensweise der PatientInnen-Identifikation bei Blutabnahmen, bei Blutabnahmen die versendet werden und bei Namensgleichheit. Es wurde festgelegt, vor welchen Tätigkeiten und Situationen die Überprüfung des PAT-ID Bandes vorzunehmen ist.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Compliancebeobachtungen auf den bettenführenden Stationen.
  • Überprüfung der PatientInnen-Identifikationsbänder.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

WHO: Lösungskonzepte zur Patientensicherheit, Band 1, Lösungskonzept 2, Mai 2007 Aktionsbündnis Patientensicherheit: Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidentifikation, 2006

Bei einer Patientin/ einem Patienten wird eine MR-Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt. Das Kontrastmittel wird über ein kleinlumiges Venflon am Handrücken injiziert, welches platzt. Der Vorgang kann zu diesem Zeitpunkt nicht mehr abgebrochen werden, sodass das Kontrastmittel ins Gewebe verabreicht wird

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Eine Patientin/ ein Patient erhält eine MR-Untersuchung mit Kontrastmittel, er hat ein kleinlumiges Venflon mit peripherer Lage (Lage am Handrücken!). Bei Verabreichung des Kontrastmittels „platzt“ die Vene und das Kontrastmittel wird in das Gewebe injiziert, da zu diesem Moment der Vorgang nicht mehr abgebrochen werden kann! Es kann zudem auch vorkommen, dass die Kontrastmittelgabe nicht ausreichend ist, da auch Kontrastmittel vom Handrücken ausgehend bis zur Ellenbeuge in der Vene verbleibt.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Periphere Lage eines zu kleinlumigen Venflons bei Durchführung von CT- oder MR-Untersuchungen.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

PatientInnen mit CT- bzw. MR-Untersuchungen erhalten zur Durchführung dieser Untersuchungen ein großlumiges Venflon im Bereich des Unterarmes (beuge- oder streckseitig – nicht im Bereich der Cubita!).


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

  • Überprüfung erfolgt anhand einer Datenerhebung (Lage des Venflons, Zwischenfälle bei Kontrastmittelverabreichung) in Relation zur PatientInnenzahl mit erfolgter CT- bzw. MR-Untersuchung


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Im Rahmen der Qualitätssicherung ist es das Ziel die PatientInnensicherheit bei Nachnamensgleichheit und Allergien zu gewährleisten. Um das Risiko von PatientInnenverwechslungen aufgrund Nachnamensgleichheit zu verhindern und anamnestisch relevante Allergien besser und klarer hervorzuheben, sollen PatientInnen künftig während des gesamten Krankenhausaufenthaltes ein zusätzliches Armband erhalten. Das Erkennen eines/einer nachnamensgleichen, bereits stationär aufgenommenen Patienten/Patientin erfolgt erst nach Ausdruck der PatientInnenetikette.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Bis dato wurden zwei CIRS-Fälle eingegeben bei denen es zu einer PatientInnenverwechslung aufgrund Namensgleichheit kam. Einmal wurde ein Medikamenten Ausweis falsch in der Fieberkurve eingeordnet und im anderen Fall ein CT bei der falschen Patientin/dem falschen Patienten durchgeführt. In beiden Fällen wurde der Fehler rechtzeitig erkannt und die PatientInnensicherheit konnte somit gewährleistet werden. Außerdem kam es in einem CIRS-Fall zu einer Anordnung von Voltaren trotz einer Allergie auf NSAR (Vermerk in Fieberkurve). Durch die zuständige Pflegeperson wurde der Fehler jedoch bemerkt und das Medikament nicht ausgeteilt.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Die PatientInnen gleichen Namens waren auf derselben Station, in einem Fall sogar in aufeinanderfolgenden Zimmern. Die namensgleichen Personen waren nicht eindeutig erkennbar. Durch Unachtsamkeit wurde der Ausweis falsch eingeordnet und die Identitätskontrolle nicht korrekt durchgeführt.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Durch unzureichende Erkennbarkeit bei nachnamensgleicher, sowie nicht eindeutig ersichtlicher Allergien stationärer Patientinnen und Patienten ist einerseits das Ziel die Identität und anderseits die Erkennbarkeit anamnestisch relevanter Allergien klar hervorzuheben. Sobald im KIS System erkennbar ist, dass es sich um Nachnamensgleichheit handelt, erhalten die jeweils gleichnamig betroffenen PatientInnen ein zusätzliches grünes PatientInnen Identifikationsarmband (PIA). Zusätzlich wird bei der Patientenetikette am Bett und in der Fieberkurve ein grüner Markierungspunkt geklebt. Ein weiteres Qualitätsverbesserungsmerkmal obliegt in der Handhabung zur sicheren Erkennung von Allergien stationärer PatientInnen. Die Dokumentation der Allergien erfolgt in der Fieberkurve und anamnestisch relevante Allergien werden priorisierend festgelegt. Nach ärztlicher Anordnung wird ein zusätzliches – in rot gehaltenes – PIA vom Pflegepersonal bei der Patientin bzw. beim Patienten angebracht und soll somit eindeutig auf das Vorhandensein einer Allergie hinweisen. Die korrekte und sofortige Informationsweitergabe und Umsetzung durch die MitarbeiterInnen, sorgt in diesem Fall fundamental dafür, dass auf das Vorliegen von Namensgleichheit und Allergien besonders geachtet wird. Die Maßnahmen zur Umsetzung sind in einer SOP festgelegt. Die MitarbeiterInnen sind über die Umsetzungsmaßnahmen informiert. Die PatientInnen werden über die aktive Mitgestaltung zur eigenen Sicherheit aufgeklärt.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Drei Monate nach Start: MitarbeiterInnen-Befragung der Projektbeteiligten, des Aufnahmepersonals und der Stationsleitungen Evaluierung hinsichtlich entsprechender CIRS-Fälle.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Bei Stromausfall kann das OP-Personal die große Türe zum OP nicht öffnen.

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Bei Stromausfall kann das OP-Team durch die Haupteingangstüre die in den OP-Bereich führt, die sonst automatisch mit einer Schlüsselkarte funktioniert, nicht hinein, da auch der Schlüssel diese Türe nicht aufsperrte (falsche Schlüsselnummer).


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Bei einer Notfallpatientin/ einem Notfallpatienten, sprich Notsectio oder einer Patientin/ einem Patienten mit Schädelverletzung bekommt man die Tür nicht auf. Das OP/Anästhesieteam kann den OP-Bereich nicht betreten.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Anpassung des Schlüsselsystems Technisch wurde das Zylinder-Schloss so ausgetauscht, das die handelnden Personen einen passenden Schlüssel haben und somit die Tür aufsperren können.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Evaluierung ist nicht notwendig, da eine Strukturveränderung stattgefunden hat.


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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Ein Patient/ eine Patientin mit einer Verletzung im Nackenbereich (Stifneck tragend) geht vom ersten Stock in das Erdgeschoss und stolpert über die letzten Stufen. Nur mit Mühe kann er/ sie ein Sturzgeschehen verhindern..

Fallbeschreibung (Was ist passiert?):

Ein Patient/eine Patientin mit einer Verletzung im Nackenbereich (Stifneck tragend) geht vom ersten Stock in das Erdgeschoss und hält sich dabei am Handlauf fest. Der Handlauf endet zwei Stufen vor dem Treppenende. Da der Patient/die Patientin nicht zu Boden blicken kann verlässt er/sie sich auf den Handlauf und stolpert über die letzten Stufen. Nur mit Mühe kann er/sie ein Sturzgeschehen verhindern.


Ursachenanalyse (Warum ist es passiert?):

Durch das Tragen eines Stifnecks war es einem Patienten/ einer Patientin nicht möglich, eine bauliche Unzulänglichkeit zu erkennen und adäquat darauf zu reagieren.


Erarbeitung von Lösungen und Umsetzung (Was wurde zur Problembeseitigung unternommen?):

Unverzügliche Kontaktaufnahme mit der Haustechnik und einer Fremdfirma mit dem Ziel: Verlängerung des Handlaufes zur Verbesserung der Sicherheit für PatientInnen, BesucherInnen und Angehörige.


Evaluierung (Wie werden bzw. wurden die gesetzten Maßnahmen überprüft?):

Überprüfung anhand der Anzahl von Sturzgeschehen im Stiegenhaus (betreffend PatientInnen ohne kausalen Zusammenhang mit internem Geschehen).


Sonstiges (Literaturangaben etc.):

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